산재 비급여 치료비 발생 시 근로자 본인이 부담해야 하는 경우는 언제인가요?

산재 승인 후에도 비급여 치료비는 원칙적으로 근로자 본인이 부담해야 합니다. 다만, 개별 요양급여 제도를 통해 진료에 필요한 비급여 항목에 대해 근로복지공단의 심의를 거쳐 지급받을 수 있는 경우가 있습니다.

근로자 본인이 비급여 치료비를 부담해야 하는 경우:

1. 건강보험 적용이 되지 않는 비급여 항목: 미용 목적의 성형수술, 단순 미용 목적의 시술, 특정 검사(CT, MRI 등) 등은 산재보험에서도 보상되지 않습니다.
2. 급여 항목 중 전액 본인 부담: 의사의 소견 없이 환자의 요청으로 대학병원을 방문하거나, 응급 상황이 아닐 때 응급실을 이용하는 경우 등 급여 항목이라도 전액 본인 부담으로 처리된 경우 산재보험에서 보상되지 않을 수 있습니다.
3. 개별 요양급여 심의 미승인: 비급여 항목이라도 진료에 필요하다고 판단될 경우 개별 요양급여 제도를 통해 보상받을 수 있으나, 근로복지공단의 심의에서 승인되지 않으면 본인이 부담해야 합니다.

참고:

• 산재보험은 '급여' 항목에 해당하는 치료비만 보상하는 것을 원칙으로 합니다.
• 비급여 치료비 발생 시, 사업주가 가입한 근재보험을 통해 보상받거나 민사상 손해배상 청구를 고려해볼 수 있습니다. 또한, 사업주와 협의하여 부담하는 경우도 있습니다.