산재 신청을 했는데 반려될 경우 치료비나 급여는 어떻게 처리되나요?

산재 신청이 반려(불승인)되더라도 이미 지출한 치료비는 건강보험을 통해 처리할 수 있으며, 불승인 결정에 불복하여 심사청구 등의 절차를 통해 다시 다툴 수 있습니다.

1. 치료비 처리 방법

산재 불승인 시, 근로자가 부담했던 치료비는 국민건강보험법에 따라 건강보험을 적용받을 수 있습니다. 이미 건강보험으로 치료받은 경우라면 별도의 조치가 필요 없으나, 산재 신청을 위해 전액 본인부담으로 치료받았다면 건강보험공단에 요양급여를 신청하여 건강보험 적용을 소급받을 수 있습니다. 다만, 이 경우 건강보험 본인부담금은 본인이 부담해야 합니다.

2. 불승인 결정에 대한 불복 절차

공단의 불승인 처분이 부당하다고 판단되면 다음의 절차를 통해 이의를 제기할 수 있습니다.

1. 심사청구: 불승인 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 근로복지공단에 심사청구를 제기할 수 있습니다. 공단은 산업재해보상보험심사위원회의 심의를 거쳐 결정합니다.
2. 재심사청구: 심사청구 결과에도 불복하는 경우, 결정 통지를 받은 날부터 90일 이내에 고용노동부 산하 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있습니다.
3. 행정소송: 심사청구 절차를 거치지 않고 곧바로 행정법원에 불승인 처분 취소 소송을 제기할 수도 있습니다.

3. 유의사항

• 소멸시효: 보험급여를 받을 권리는 3년(장해급여 등 일부는 5년)이 지나면 시효로 소멸하므로, 불복 절차를 진행할 때 기한을 엄수해야 합니다.
• 자료 보강: 불승인 사유가 '업무 관련성 부족'인지 '사실관계 불명확'인지에 따라 보강해야 할 의학적 소견이나 업무 자료가 달라집니다. 불승인 통지서의 이유를 정확히 확인하여 부족한 자료를 보완하는 것이 중요합니다.
• 공상처리 주의: 회사가 산재 대신 치료비를 주겠다는 '공상처리'를 제안하는 경우, 향후 후유증 발생 시 장해급여 등을 받지 못할 위험이 있으므로 신중해야 합니다.