교통사고 치료비를 건강보험으로 처리할 경우 환자 본인이 부담해야 하는 본인부담금이 발생하나요?

교통사고 치료비를 건강보험으로 처리하더라도 환자 본인이 부담해야 하는 본인부담금은 여전히 발생합니다.

건강보험 요양급여는 원칙적으로 현물급여 방식이라, 요양기관에서 치료를 받을 때 가입자(환자)가 비용의 일부를 본인일부부담금으로 직접 내는 구조입니다. 따라서 교통사고라는 사유만으로 본인부담금이 면제되지는 않습니다.

다만 교통사고 치료비를 건강보험으로 처리하려면 몇 가지 조건을 함께 확인해야 합니다.

• 급여제한 사유에 해당하지 않아야 합니다.

  • 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
  • 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시를 따르지 않은 경우
  • 고의 또는 중대한 과실로 문서·물건 제출을 거부하거나 질문·진단을 기피한 경우
  • 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우
  • 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여나 비용을 받게 되는 경우 이런 사유에 해당하면 건강보험 급여가 제한될 수 있습니다.

• 중대한 과실 여부는 사고 경위만으로 단정하지 않습니다.

  • 예를 들어 교통신호를 위반했다고 해서 곧바로 중대한 과실로 단정되는 것은 아니고, 사고 발생 경위·양상, 운전자의 운전 능력과 사고 방지 노력 등 당시 상황을 종합적으로 봐야 합니다.

• 자동차보험으로 먼저 치료받은 뒤 사후에 건강보험 요양급여를 청구할 수는 없습니다.

  • 건강보험으로 치료받으려면 요양기관에서 진료받을 때 건강보험증을 제출하는 등 요양급여를 신청해야 합니다.
  • 이미 자동차보험이나 일반진료로 치료를 받은 경우에는 사후적으로 공단에 요양급여비용 지급을 청구할 수 없습니다.

• 급여제한 여부가 애매하면 요양기관이 공단에 조회합니다.

  • 교통사고, 폭행, 자해 등 급여제한 여부가 문제 되는 경우 요양기관은 공단에 급여제한여부 조회를 하고, 공단은 통상 조회서 접수일부터 7일 이내에 적용 여부를 결정해 회신합니다.

정리하면, 교통사고 치료비를 건강보험으로 처리하는 것 자체는 가능하지만, 본인일부부담금은 그대로 발생하고, 급여제한 사유에 해당하면 아예 건강보험 적용이 제한될 수 있으며, 자동차보험으로 먼저 치료받은 뒤 사후에 건강보험으로 돌려받는 방식은 인정되지 않습니다.

실제 진료에서는 해당 사고가 급여제한 대상인지, 자동차보험과 어떤 순서로 처리됐는지에 따라 부담 방식과 금액이 달라질 수 있으니, 진료 전 요양기관이나 국민건강보험공단에 적용 여부를 확인해 보시는 것이 좋습니다.