업무상 재해로 산재 요양급여를 신청하는 경우 건강보험은 전혀 적용되지 않나요?

업무상 재해로 산재 요양급여를 신청하더라도 건강보험이 전혀 배제되는 것은 아닙니다. 산재 요양급여 결정을 받기 전에는 건강보험으로 우선 치료를 받을 수 있고, 이후 업무상 재해로 결정되면 건강보험이 부담한 부분을 근로복지공단과 국민건강보험공단이 정산하는 구조입니다.

• 산재 결정 전에는 건강보험 우선 적용이 가능합니다. 업무상 부상·질병으로 요양급여를 신청한 사람은 공단이 산재 요양급여 결정을 하기 전까지는 건강보험 요양급여 또는 의료급여를 받을 수 있습니다.
• 산재 결정 후에는 본인부담금을 돌려받을 수 있습니다. 건강보험 요양급여를 받은 뒤 산재 요양급여 수급권자로 결정되면, 이미 납부한 본인 일부 부담금 중 산재 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있습니다.
• 공단이 먼저 지급한 뒤 건강보험과 정산할 수도 있습니다. 국민건강보험공단등이 산재 수급권자에게 건강보험 요양급여를 우선 지급하고 그 비용을 청구하면, 공단은 그 금액이 산재 요양급여에 상당하다고 인정되면 해당 금액을 지급할 수 있습니다.
• 지급결정이 취소된 경우에도 정산 관계가 생깁니다. 공단이 수급권자에게 요양급여를 지급한 뒤 그 지급결정이 취소되었는데, 그 요양급여가 건강보험 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 공단은 그 금액을 국민건강보험공단등에 청구할 수 있습니다.

즉, 업무상 재해라고 해서 건강보험이 곧바로 배제되는 것이 아니라, 산재 요양급여 신청·결정 시점과 정산 관계에 따라 건강보험 급여가 먼저 적용되거나 사후 정산되는 방식으로 함께 다뤄질 수 있습니다. 다만 실제 적용 여부는 요양 시점, 산재 인정 여부, 이미 납부한 본인부담금 내역 등에 따라 달라질 수 있으므로, 치료 경과와 신청 상황을 함께 확인해 보시는 것이 좋습니다.