기왕증이 있는 경우 산재 요양급여는 어떻게 산정되나요?

기왕증(이미 가지고 있던 질병이나 상해)이 있는 경우에도 산재 요양급여는 산정될 수 있습니다. 다만, 기왕증이 현재의 업무상 재해로 인한 요양급여의 범위를 결정하는 데 영향을 미칠 수 있습니다.

결론적으로, 산재보험법상 요양급여 지급책임에는 민법상 과실책임의 원칙이나 과실상계의 이론이 그대로 적용되지 않습니다. 따라서 기왕증이 손해 확대에 기여했다는 이유만으로 요양급여 지급이 전면 배제되거나 임의로 감액되는 것은 아닙니다.

근거는 다음과 같습니다.

1. 산재보험법의 입법 취지: 산재보험법은 근로자의 생활 보장을 목적으로 하므로, 민법상 손해배상 제도와는 그 취지와 목적을 달리합니다. 따라서 민법의 과실책임이나 과실상계 이론이 산재보험법상 요양급여에 그대로 적용되지 않습니다.
2. 기왕증 참작의 한계: 법원은 산재보험법의 기본 이념을 고려하여, 기왕증이 업무상 재해의 원인이 된 경우에도 그 기여도에 따라 요양급여 지급 여부 및 범위를 판단합니다. 즉, 기왕증이 상당 부분 기여했더라도 업무상 재해로 인한 요양급여가 완전히 부정되는 것은 아니며, 기왕증의 기여도를 고려하여 요양급여의 범위를 정하게 됩니다.
3. 부당이득 징수: 산재보험 의료기관이 지급받은 진료비 중 정당하게 지급받을 수 있는 금액은 부당이득 징수 대상에서 제외됩니다. 이는 기왕증이 참작되어 요양급여가 산정된 경우에도 마찬가지로 적용될 수 있습니다.

참고 판례: 대법원 2010. 8. 19. 선고 2010두5141 판결은 기왕증을 이유로 요양급여를 임의로 감액한 원심 판결을 파기환송한 사례로, 산재보험법상 요양급여에 민법상 과실상계 이론이 그대로 적용되지 않음을 보여줍니다.