산재 승인 후 본인부담금은 어떻게 계산되나요?

산재 승인 후에도 근로자 본인이 치료비를 부담해야 하는 경우가 있습니다. 이는 주로 산재보험에서 보장하지 않는 '비급여' 항목의 치료비이거나, 산재보험 요양급여 기준을 초과하는 비용 등입니다.

본인 부담이 발생하는 주요 경우:

1. 비급여 항목: 산재보험은 건강보험이 적용되는 '급여' 항목의 치료비만 보상합니다. 미용 목적의 성형수술, 특정 약제, 도수치료, 비급여 주사, 상급 병실료 차액 등 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목의 치료비는 근로자 본인이 전액 부담해야 합니다.
2. 급여 항목 중 본인부담금: 급여 항목이라 할지라도 전액 본인부담에 해당하는 치료(예: 진료 의뢰서 없이 대학병원 방문, 응급 상황이 아닐 때 응급실 이용 등)의 경우, 해당 본인부담금은 근로자 본인이 부담해야 합니다.
3. 산재보험 요양급여 기준 초과: 산재보험에서 정한 치료 항목 및 비용 한도를 초과하는 금액은 근로자 본인이 부담해야 합니다. 병원에서 실제 청구한 금액이 산재보험 기준보다 높을 경우, 그 차액이 본인 부담이 됩니다.

참고 사항:

• 2024년 10월 2일부터 시행된 '비급여치료비(개별요양급여제도)'를 통해 산재보험에서 정하지 않은 진료 항목 및 비용 중 산재 근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우, 근로복지공단에서 요양급여로 인정하여 보상받을 수 있는 길이 열렸습니다. 이 제도는 산재보험과 건강보험의 한계를 보완하기 위한 것입니다.
• 산재보험 의료기관에서 진료받은 경우, 본인이 부담한 비용이 요양급여 범위에서 제외되는 비용인지 여부에 대해 근로복지공단에 확인을 요청할 수 있습니다. 만약 과다하게 본인부담금을 징수한 경우, 이를 환급받을 수 있습니다.