건강보험 본인부담상한제 적용에서 제외되는 항목은 무엇인가요?

건강보험 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 도입된 제도로, 환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우 그 초과액을 공단이 부담하는 제도입니다. 다만, 모든 의료비가 적용 대상은 아니며 다음 항목들은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담 총액에서 제외됩니다.

적용 제외 항목

• 비급여 항목: 건강보험이 적용되지 않는 MRI 비용, 상급병실료 차액, 기타 비급여 진료비 등
• 전액 본인부담 항목: 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비
• 선별급여 및 특정 항목: 선별급여 대상인 본인부담금, 2~3인실 입원료, 추나요법(한방) 본인일부부담금, 치과 임플란트 본인일부부담금 등
• 기타 사유: 보험료 체납 후 발생한 진료비, 진료받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고, 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인된 경우

유의사항

• 본인부담상한제는 건강보험 급여 진료비에 대해서만 적용되므로, 간병비나 상급병실료 등 비급여 항목은 환자가 전액 부담해야 합니다.
• 이미 지급된 환급금이라 하더라도 추후 진료비 조정이나 부당이득 확인 시 환수될 수 있습니다.
• 사전급여(동일 병원 입원 시 즉시 감면)와 사후환급(연간 합산 후 다음 해 환급) 방식으로 운영되며, 신청 기한은 지급신청서를 받은 날로부터 3년입니다.