건강보험 산정특례 제도의 구체적인 혜택 대상 질환은 무엇인가요?

건강보험 산정특례 제도는 진료비 부담이 높은 중증질환자 및 희귀·중증난치질환자의 본인부담률을 경감하여 진료비 부담을 완화하는 제도로, 대상 질환은 크게 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 결핵 등으로 구분됩니다.

주요 대상 질환 및 혜택

1. 중증질환

   • 암: 등록 암환자는 요양급여비용총액의 5%를 부담하며, 특례 기간은 5년입니다.
   • 뇌혈관질환 및 심장질환: 고시된 상병의 수술이나 급성기 입원 진료 시 5%를 부담하며, 질환별로 최대 30일(복잡 선천성 심기형 등은 최대 60일)까지 적용됩니다.
   • 중증화상: 등록된 중증화상환자는 5%를 부담하며, 기간은 1년(6개월 연장 가능)입니다.
   • 중증외상: 권역외상센터 입원 진료 시 5%를 부담하며, 최대 30일까지 적용됩니다.

2. 희귀질환 및 중증난치질환

   • 등록된 희귀질환자 및 중증난치질환자는 요양급여비용총액의 10%를 부담하며, 특례 기간은 5년입니다. (단, 상세불명 희귀질환은 1년)

3. 중증치매

   • 등록된 중증치매환자는 10%를 부담하며, 특정기호에 따라 5년 또는 연간 60일(요건 충족 시 60일 추가) 한도로 적용됩니다.

4. 결핵

   • 결핵 치료가 진행 중인 환자는 0%(본인부담 면제)가 적용되며, 치료 시작부터 종료일까지 적용됩니다.

유의사항

• 적용 범위: 외래 또는 입원 진료 시 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목에 적용되며, 100% 전액 본인부담금, 선별급여, 비급여 항목은 제외됩니다.
• 등록 절차: 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청해야 합니다. 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일부터 소급 적용되며, 30일 경과 후 신청 시 신청일부터 적용됩니다.
• 재등록: 특례 기간 종료 시점에 잔존 질환이 확인되고 계속 치료가 필요한 경우, 등록 기준을 충족하면 재등록이 가능합니다.