산재보험 급여 대체 지급 청구 시 비급여 항목은 어떻게 처리하나요?

산재보험 급여 대체 지급 청구 시 비급여 항목은 원칙적으로 요양급여 대상에서 제외되나, 의학적으로 반드시 필요한 경우 '개별요양급여제도'를 통해 지원받을 수 있습니다.

개별요양급여제도 처리 절차

1. 신청 대상 확인: 국민건강보험 비급여 항목 중 산재 근로자의 진료에 필수적이라고 판단되는 항목(약제, 치료재료, 신의료기술 등)이 대상입니다. 단, 치료 목적이 아닌 진료나 상급병실 사용료 등은 제외됩니다.
2. 신청 서류 제출: 근로자 또는 사업주는 '요양비 청구서'와 '비급여치료비 승인요청서'를 작성하여 진료비 세부내역서, 진료기록부 등 증빙 서류와 함께 관할 근로복지공단에 제출해야 합니다.
3. 심사 및 결정: 공단은 신청 내역에 대해 자문위원회 심사 등을 거쳐 의학적 필요성을 심의한 후 승인 여부를 결정합니다.

유의사항

• 본인부담금 환급: 산재 승인 전 자비로 부담한 치료비 중 '급여 항목의 본인부담금'은 요양비 청구를 통해 환급받을 수 있으나, 비급여 항목은 별도의 개별요양급여 승인 절차를 거쳐야 합니다.
• 제외 대상: 산재보험 요양급여 산정기준에서 명시적으로 제외하는 항목(치료 목적이 아닌 진료, 상급병실료 등)은 신청하더라도 승인되지 않습니다.
• 사업주 대위: 사업주가 근로자의 치료비를 미리 지급한 경우, 해당 금품이 보험급여를 대체하여 지급한 것으로 인정되면 수급권자의 보험급여를 받을 권리를 대위할 수 있습니다.