건강보험 급여 대상과 비급여 대상은 어떻게 구분하나요?

건강보험 급여 대상과 비급여 대상은 질병·부상·출산 등에 대한 치료 목적 여부와 보건복지부 장관이 정한 기준에 따라 구분됩니다.

급여 대상

가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술, 입원, 간호, 이송 등 법령이 정한 의료서비스를 제공하는 것을 말합니다. 급여 대상은 다시 공단이 비용을 부담하는 '일부본인부담금'과 환자가 전액 부담하는 '전액본인부담금'으로 나뉩니다.

비급여 대상

업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여 대상에서 제외되며, 이를 비급여 대상이라 합니다. 비급여 항목은 건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 비용 전액을 부담해야 합니다.

주요 비급여 대상은 다음과 같습니다.

• 일상생활 지장 없는 질환: 단순 피로, 권태, 주근깨, 점, 여드름, 단순 코골음, 발기부전 등
• 미용·성형 목적: 쌍꺼풀 수술, 코성형, 유방확대·축소술, 지방흡입, 주름살 제거, 시력교정술(안경·렌즈 대체 목적) 등
• 예방 진료: 본인 희망 건강검진, 예방접종, 치아 교정, 치석 제거(치료 목적 제외) 등
• 기타: 상급병실 이용료 차액, 친자 확인 진단, 증명서 발급 비용 등

예외적 적용

• 선별급여: 치료 효과성이나 경제성이 불확실하여 추가 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 잠재적 이득이 있는 경우 예비적으로 건강보험을 일부 적용합니다.
• 요양급여 대상 여부 확인: 본인이 부담한 비용이 비급여 대상인지 의문이 드는 경우, 건강보험심사평가원에 '요양급여 대상 여부 확인'을 요청할 수 있습니다. 심사 결과 급여 대상임이 확인되면 과다 징수된 금액을 환급받을 수 있습니다.