산재 승인 상병과 같은 증상으로 건강보험 진료를 받은 경우 근로복지공단이 건강보험공단에 비용을 지급할 수 있나요?

일정한 요건을 충족하면 근로복지공단이 국민건강보험공단이 부담한 요양급여 비용을 지급할 수 있습니다. 다만 이는 산재 승인상병과 같은 증상으로 치료받았는지, 그리고 요양 종결 후 일정 기간 안에 건강보험 진료를 받았는지에 따라 적용 근거가 달라집니다.

1. 산재 요양급여 신청 후 결정 전이라도 건강보험 진료를 먼저 받을 수 있습니다.

   • 업무상 재해로 요양급여를 신청한 사람은 공단이 산재 요양급여 결정을 하기 전에는 국민건강보험법에 따른 요양급여나 의료급여(건강보험 요양급여등)를 받을 수 있습니다.
   • 이후 그 건강보험 요양급여가 산재보험에서 지급할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되면, 공단은 건강보험공단등이 청구한 비용을 지급할 수 있습니다.

2. 요양 종결 후 2년 이내에 같은 증상으로 건강보험 진료를 받은 경우에도 별도 정산 규정이 있습니다.

   • 요양급여나 재요양을 받은 사람이 요양이 종결된 후 2년 이내에 국민건강보험법에 따른 요양급여를 받은 경우, 종결된 요양의 대상이 되었던 업무상 부상·질병의 증상으로 요양급여를 받은 경우로 한정됩니다.
   • 이 경우 공단은 그 요양급여 비용 중 국민건강보험공단이 부담한 금액을 지급할 수 있습니다.
   • 이 규정의 적용례는 요양 또는 재요양이 종결된 후 2년이 지나지 않은 사람이 법 시행 후 국민건강보험법에 따라 받는 요양급여부터 적용됩니다.

3. 건강보험공단이 이미 부담한 비용을 환수하는 경우와 정산은 구별됩니다.

   • 건강보험공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우, 또는 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우 등에 해당 금액을 징수할 수 있습니다.
   • 반면 산재 승인상병과 같은 증상으로 치료받아 산재보험 요양급여로 인정될 수 있는 수준이라면, 단순히 건강보험으로 진료했다는 이유만으로 환자에게 바로 환수된다고 보기는 어렵고, 산재보험과 건강보험 사이의 비용 정산 구조가 먼저 검토될 수 있습니다.

4. 실제로 확인해야 할 포인트

   • 해당 진료가 산재 승인상병과 같은 증상에 대한 요양인지
   • 요양 종결 후 2년 이내인지, 그리고 종결된 요양의 대상이었던 업무상 부상·질병 증상으로 진료받은 것인지
   • 치료 당시 산재 요양급여로 신청·결정되었는지, 아니면 건강보험으로 먼저 처리되었는지
   • 건강보험공단이 부담한 비용이 근로복지공단과의 정산 대상인지, 아니면 환수 사유에 해당하는지

정리하면, 산재 승인상병과 같은 증상으로 건강보험 진료를 받은 경우라도 요양 종결 후 2년 이내 등 요건을 충족하면 근로복지공단이 건강보험공단이 부담한 비용을 지급할 수 있습니다. 다만 실제 적용 여부는 진료 내용, 승인상병과의 관련성, 요양 종결 시점, 비용 처리 경위에 따라 달라지므로, 구체적인 사안은 근로복지공단과 국민건강보험공단에 확인해 보시는 것이 좋습니다.

최신 개정 사항을 별도로 확인해 보시는 것을 권장드립니다.