산재보험 불승인 시 어떤 구제 절차를 밟아야 하나요?

근로복지공단의 산재보험 보험급여 결정이 불승인된 경우, 「행정심판법」에 따른 일반 행정심판이 아니라 산재보험법상 전용 불복절차를 밟아야 합니다. 먼저 불승인 결정을 한 공단 소속 기관(지역본부·지사)을 거쳐 근로복지공단에 심사 청구를 하고, 그 심사 결정에도 불복하면 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 합니다. 재심사 결정 이후에도 불복하면 행정소송을 제기할 수 있습니다.

1. 심사 청구 (1단계)

• 대상: 보험급여 결정, 진료비·약제비 결정, 진료계획 변경 조치, 보험급여 일시지급 결정, 합병증 등 예방관리 조치, 부당이득 징수 결정, 수급권 대위 결정 등
• 제기 경로: 그 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 공단에 제기
• 기간: 보험급여 결정 등이 있음을 안 날부터 90일 이내
• 처리: 공단은 심사 청구서를 받은 날부터 60일 이내에 심사위원회 심의를 거쳐 결정(부득이한 경우 1회 20일 연장 가능)
• 주의: 보험급여 결정 등에 대해서는 「행정심판법」에 따른 행정심판을 제기할 수 없음

2. 재심사 청구 (2단계)

• 대상: 심사 청구에 대한 결정에 불복하는 자
• 예외: 판정위원회(업무상질병판정위원회) 심의를 거친 보험급여 결정은 심사 청구를 거치지 않고 바로 재심사 청구 가능
• 제기 경로: 그 보험급여 결정 등을 한 공단 소속 기관을 거쳐 재심사위원회에 제기
• 기간: 심사 결정에 대한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내(직접 재심사 청구 시에는 해당 보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내)
• 처리: 재심사위원회는 재심사 청구서를 받은 날부터 60일 이내에 재결(부득이한 경우 1회 20일 연장 가능)
• 효력: 재심사위원회의 재결은 근로복지공단을 기속하며, 「행정소송법」상 행정심판에 대한 재결로 간주됨

3. 행정소송 (3단계)

• 재심사위원회의 재결에 불복하면 「행정소송법」에 따라 행정소송을 제기할 수 있음
• 재심사 재결은 행정심판 재결로 보므로, 재결서를 받은 날부터 90일 이내에 취소소송 제기 가능
• 심사·재심사 청구는 시효 중단과 관련해 「민법」상 재판상 청구로 간주됨

4. 청구서 작성 시 유의사항

• 재심사 청구서에는 청구인 인적사항, 대상 보험급여 결정 내용, 결정이 있음을 안 날, 청구 취지 및 이유, 고지 유무와 내용을 적어야 함
• 청구인이 재해를 입은 근로자가 아닌 경우(유족 등)에는 재해 근로자의 이름·주소, 재해 당시 소속 사업 명칭·소재지를 추가로 적어야 함
• 대리인이 청구하는 경우 대리인의 이름과 주소를 기재하고 서명 또는 날인이 필요함
• 청구기간을 넘기거나 방식 위반으로 보정할 수 없는 경우, 또는 정해진 보정기간 내에 보정하지 않으면 각하될 수 있음
• 재심사 청구 자체는 원처분 집행을 정지시키지 않으며, 중대한 손실을 피하기 위한 긴급한 필요가 있는 경우에 한해 재심사위원회가 직권으로 집행정지를 할 수 있음

불승인 사유와 결정문 내용에 따라 주장해야 할 쟁점이 달라지므로, 결정서를 받은 날(안 날)을 기준으로 90일 기간을 먼저 확인하고, 필요하면 대리인(변호사·공인노무사 등)의 도움을 받아 청구서와 이유를 준비하는 것이 좋습니다.