산재 승인 후에도 건강보험을 계속 사용하면 어떤 불이익이 있나요?
산재 승인 후에도 건강보험을 계속 사용했다고 해서 무조건 불이익이 생기는 것은 아닙니다. 다만 어떤 진료를, 어떤 이유로 받았는지에 따라 건강보험 적용이 제한되거나 이미 지급된 보험급여가 부당이득으로 징수될 수 있습니다.
핵심은 산재 승인(요양급여 지급결정)을 받은 부상·질병의 증상에 대해 건강보험을 사용한 경우입니다. 이때는 국민건강보험법상 급여제한 사유가 적용될 수 있고, 공단이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것으로 판단하면 이미 지급된 건강보험 급여비용을 부당이득으로 징수할 수 있습니다.
반대로 산재 승인을 받았더라도, 같은 부상·질병이라도 산재 요양급여 지급결정 범위 밖의 진료나 통증 완화·증상 악화 방지 목적의 치료처럼 산재 요양급여 대상이 아닌 진료를 일반 의료기관에서 건강보험으로 받은 경우에는, 그 진료가 법상 금지된다고 보기 어렵다는 법원 판단도 있습니다. 즉, 산재 승인 사실만으로 모든 건강보험 사용이 자동으로 문제 되는 것은 아닙니다.
불이익이 생길 수 있는 대표적인 상황은 다음과 같습니다.
- 산재 요양급여 지급결정을 받은 상병과 같은 증상으로 건강보험 요양급여를 받은 경우
- 산재 요양급여로 받을 수 있는 치료를 건강보험으로 먼저 받고, 이후 산재 요양급여가 지급되어 이중수급 문제가 생기는 경우
- 건강보험 자격 상실 후 자격을 증명하던 서류를 사용해 보험급여를 받은 경우
- 타인의 건강보험증이나 신분증명서를 양도·대여받아 보험급여를 받은 경우
반대로 다음 사항은 불이익 여부를 단정하기 전에 확인할 필요가 있습니다.
- 받은 진료가 산재 승인 상병의 증상에 대한 것인지, 별개의 증상이나 통증 완화 목적인지
- 산재 요양급여 지급결정에서 승인된 범위·기간·의료기관 범위 안에 있는 진료인지
- 산재 요양급여 지급결정을 실제로 받았는지, 아니면 받을 가능성만 있었는지
산재 요양급여를 받은 뒤 요양이 종결되고 2년 이내에 같은 업무상 부상·질병 증상으로 건강보험 요양급여를 받은 경우에는, 공단이 국민건강보험공단이 부담한 금액을 정산·지급할 수 있는 절차도 있습니다. 이 절차는 요양이 종결된 후 2년 이내인지, 해당 증상이 종결된 요양의 대상이 되었던 업무상 부상·질병의 증상인지가 중요합니다.
정리하면, 산재 승인 후에도 건강보험을 사용할 수는 있지만 승인받은 산재 상병과 같은 증상에 대해 건강보험을 사용한 경우에는 급여제한이나 부당이득 징수 같은 불이익이 생길 수 있고, 승인 범위 밖이거나 산재 요양급여 대상이 아닌 진료까지 자동으로 문제가 된다고 보기는 어렵습니다. 실제 불이익 여부는 진료 내용, 승인 범위, 사용 시점을 함께 봐야 판단할 수 있습니다.
최신 개정 사항을 별도로 확인해 보시는 것을 권장드립니다.
