근골격계 질환 산재 신청 시 퇴행성 질환이라는 이유로 불승인된 경우 어떻게 대응해야 하나요?

근골격계 질환이 퇴행성이라는 이유로 산재 불승인된 경우에도, 업무와 질병 사이의 상당인과관계가 인정되면 업무상 질병으로 볼 수 있으므로 불승인 처분에 대해 정해진 기간 안에 불복 절차를 진행할 수 있습니다. 핵심은 퇴행성 소견이 있다는 사실만으로 곧바로 산재가 부정되는 것은 아니고, 업무상 유해·위험요인 노출, 업무 기간·시간·환경, 그리고 업무로 인해 질병이 발생했다는 의학적 인정이 함께 검토된다는 점입니다.

1. 적용 기준

• 산업재해보상보험법상 업무상 질병은 근로자가 업무수행 과정에서 유해·위험요인을 취급하거나 노출된 경력이 있고, 업무시간·종사기간·업무환경 등에 비추어 질병을 유발할 수 있다고 인정되며, 노출·취급이 원인이 되어 질병이 발생했다는 점이 의학적으로 인정되어야 합니다.
• 공단은 업무상 질병 또는 그로 인한 사망 인정 여부를 판단할 때 근로자의 성별, 연령, 건강 정도, 체질 등도 함께 고려합니다.
• 퇴행성 변화가 있더라도 업무상 부담이나 노출이 질병의 발생 또는 악화에 기여했다고 볼 수 있는지가 쟁점이 됩니다.

2. 불승인 처분에 대한 불복 절차

• 근로복지공단의 보험급여 결정 등에 불복하는 경우, 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 공단에 심사 청구를 할 수 있습니다.
• 심사 청구 결정에 불복하면, 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 할 수 있습니다.
• 다만, 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 보험급여 결정에 불복하는 경우에는 심사 청구를 거치지 않고 바로 재심사 청구를 할 수 있습니다.
• 재심사 청구는 해당 보험급여 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 제기합니다.

3. 놓치기 쉬운 포인트

• 퇴행성 질환이라는 이유로 불승인되었더라도, 실제 업무 내용, 작업 자세, 반복성, 중량물 취급, 장시간 동일 자세, 작업 강도, 과거 업무 이력 등 업무 관련 자료를 충분히 정리해 제출하는 것이 중요합니다.
• 불승인 통지서를 받은 날을 기준으로 90일 기간을 계산해야 하며, 기간을 넘기면 청구 이유가 있더라도 각하될 수 있습니다.
• 심사 청구와 재심사 청구는 산재보험법상 절차이고, 이와 별개로 행정소송법 제18조에 따라 행정심판을 거치지 않고 바로 행정소송을 제기하는 것도 가능합니다.

4. 실무상 확인할 사항

• 불승인 사유가 단순히 “퇴행성 질환”인지, 아니면 업무와의 인과관계 부족인지 구체적으로 확인해야 대응 방향이 달라집니다.
• 주치의 소견, 작업 기록, 동료 진술, 근무기간 및 업무내용 자료 등 인과관계를 뒷받침할 자료를 추가로 확보할 필요가 있습니다.
• 재심사 청구서에는 청구인 인적사항, 대상 보험급여 결정 내용, 결정이 있음을 안 날, 청구 취지와 이유, 고지 유무 및 내용 등을 적어야 합니다.

퇴행성 소견이 있다는 이유만으로 산재 가능성이 완전히 배제되는 것은 아니므로, 불승인 처분의 구체적 사유와 업무 관련 자료를 먼저 확인한 뒤 90일 이내에 심사 또는 재심사 청구 등 불복 절차를 검토하시는 것이 좋습니다. 최신 개정 사항은 별도로 확인해 보시는 것을 권장드립니다.