개별요양급여 심의 결과는 보통 언제쯤 알 수 있나요?

산재보험의 요양급여 신청에 대해 공단은 원칙적으로 신청을 받은 날부터 7일 이내에 지급 여부를 결정해 통지하지만, 개별 심의나 조사에 걸리는 기간은 이 7일에 포함되지 않아 실제 통지는 더 늦어질 수 있습니다.

여기서 ‘개별요양급여 심의’가 산재 요양급여 결정 과정에서 자문의사 또는 자문의사회의 심의를 뜻한다면, 관련 규정에는 그 심의만을 위한 별도의 처리기한이 정해져 있지 않습니다. 따라서 심의가 시작된 날부터 며칠 안에 결과가 나온다고 단정하기 어렵고, 심의가 끝난 뒤 공단이 전체 요양급여 지급 여부를 결정해 통지하는 방식으로 보셔야 합니다.

처리기간 7일을 계산할 때는 다음 기간을 제외합니다.

• 판정위원회의 심의 기간
• 공단의 사업장 등 조사 기간
• 공단의 진찰 요구에 따른 진찰 기간
• 신청서류를 보완하는 기간
• 사업주에게 신청 사실을 알리고 의견을 듣는 기간
• 업무상 재해 여부 판단을 위한 역학조사나 그 밖에 필요한 조사 기간

따라서 7일이 지났더라도 심의·조사 등이 진행 중이면 곧바로 처리기한을 넘겼다고 볼 수 없습니다. 공단에서 심의 또는 자료 보완을 요청했는지, 현재 어느 절차가 진행 중인지 확인하고, 그 기간을 제외한 뒤에도 결정이 지연되는 경우에는 담당 공단에 진행 상황과 지연 사유를 문의하시는 것이 좋습니다. 신청서 보완 요청을 받았다면 가능한 한 빨리 제출하셔야 보완에 걸리는 기간을 줄일 수 있습니다.

다만 ‘개별요양급여’가 산재 요양급여 신청이 아니라 다른 제도의 개별 심의를 뜻한다면 처리기한은 달라질 수 있습니다.