개별요양급여제도란 무엇인가요?

개별요양급여제도는 산재보험에서 보상받지 못하는 비급여 항목에 대한 진료비를 예외적으로 인정받아 지급받을 수 있도록 하는 제도입니다.

일반적으로 산재보험 요양급여는 건강보험 요양급여 기준을 따르며, 비급여 항목은 보상 대상에서 제외됩니다. 하지만 개별요양급여 제도를 통해, 산재 재해자가 비급여 항목으로 진료받은 경우에도 그 필요성이 인정되면 요양비를 지급받을 수 있습니다.

개별요양급여 신청 대상 및 요건:

1. 대상: 국민건강보험 상 비급여 항목에 해당하는 행위, 약제, 치료재료 또는 실질적으로 비급여로 운영되는 항목.
2. 신청 요건:
   • 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적에 부합해야 합니다.
   • 기존의 요양급여 항목으로는 치료 목적을 달성할 수 없는 불가피한 사유가 있어야 합니다.
   • 약사법 및 의료법 등에 따라 안정성과 유효성이 확인된 경우여야 합니다.

주의사항:

• 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료, 투약비, 상급병실 사용료 차액 등은 신청 대상에서 제외될 수 있습니다.
• 병원이나 의료진의 안내가 실제 법적 기준과 다를 수 있으므로, 개별요양급여 신청 시에는 객관적인 입증 자료와 법적 기준에 대한 정확한 이해가 중요합니다.