업무상 재해로 인정받지 못했을 때 치료비를 개인이 전액 부담해야 하나요?

업무상 재해로 인정받지 못한 경우, 해당 부상이나 질병에 대한 치료비는 원칙적으로 근로자 개인이 부담하거나 국민건강보험을 통해 처리해야 합니다.

한눈에 보기

• 산재 불승인 시: 업무상 재해로 인정되지 않으면 산재보험급여(요양급여)를 받을 수 없습니다.
• 건강보험 적용: 업무와 관련 없는 일반적인 부상이나 질병으로 간주되어 국민건강보험법에 따른 요양급여를 받을 수 있습니다.
• 본인 부담: 건강보험 적용 시 발생하는 본인부담금과 비급여 항목은 근로자 개인이 부담해야 합니다.

왜 그런가요?

산업재해보상보험법상 요양급여는 근로자가 '업무상의 사유'로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에만 지급됩니다. 따라서 근로복지공단으로부터 업무상 재해로 인정받지 못하면 산재보험의 혜택을 받을 수 없습니다. 이 경우 일반적인 질병이나 부상과 동일하게 취급되어 국민건강보험의 적용을 받게 되며, 병원비 중 건강보험공단이 부담하는 부분을 제외한 나머지 본인부담금은 환자 본인이 지불해야 합니다.

지금 해야 할 일

1. 건강보험 처리: 산재 불승인 통지를 받았다면, 해당 의료기관에 산재가 아닌 건강보험으로 처리해달라고 요청하여 진료비를 정산하십시오.
2. 이의신청 검토: 만약 업무상 재해임이 명백함에도 불승인되었다고 판단된다면, 불승인 통지를 받은 날부터 90일 이내에 근로복지공단에 심사청구를 제기할 수 있습니다.
3. 민사상 손해배상: 산재와 별개로 사업주의 안전배려의무 위반 등이 인정되는 경우, 민사상 손해배상 청구를 고려할 수 있으나 이는 법률 전문가의 검토가 필요합니다.

주의할 점

• 비급여 항목: 산재 승인 여부와 관계없이 비급여 항목(도수치료, 특정 검사 등)은 건강보험이나 산재보험 모두에서 보상되지 않으므로 개인이 전액 부담해야 합니다.
• 이중 수혜 금지: 산재 승인 전 건강보험으로 치료를 받은 후 나중에 산재로 승인될 경우, 공단 간 정산 절차를 통해 건강보험으로 지불했던 본인부담금을 환급받을 수 있습니다.