산재 보험에서 비급여 항목에 대한 별지 내용을 알려주세요.

산업재해보상보험에서 국민건강보험 요양급여 기준에 포함되지 않으나 산재 근로자의 진료에 필요하다고 인정되어 추가로 보상하는 '비급여 항목'은 고용노동부 고시인 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 별표 2에 규정되어 있습니다.

한눈에 보기

산재보험은 건강보험의 보장 범위를 넘어 의학적으로 반드시 필요한 비급여 항목에 대해 '개별요양급여제도'를 통해 비용을 지원합니다. 주요 대상은 다음과 같습니다.

주요 비급여 인정 항목

1. 국민건강보험 비급여 대상: 건강보험 요양급여 기준에서 정하지 않은 진료항목과 비용 중 산재 근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 항목
2. 약제: 「약사법」에 따른 희귀의약품 등 건강보험 약제급여 목록에 해당하지 않는 비급여 약제
3. 치료재료: 건강보험 치료재료 급여·비급여 목록에 해당하지 않는 비급여 치료재료
4. 신의료기술: 「의료법」에 따라 인정된 신의료기술
5. 기타: 산재보험 요양급여 산정기준 별표 2에서 정한 화상 치료재료(예: Versajet), 흉터관리 재료대, 생물학적 드레싱류, 양막이식술, 음성치료 등

주의할 점

• 제외 대상: 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료(미용 목적 등), 상급병실 사용료 등은 원칙적으로 요양급여 범위에서 제외됩니다.
• 심사 절차: 비급여 항목에 대한 보상을 받으려면 '요양비 청구서'와 '비급여치료비 승인요청서'를 진료비 내역서, 진료기록부 등과 함께 관할 근로복지공단에 제출해야 하며, 공단 자문위원회 심사를 거쳐 승인 여부가 결정됩니다.
• 재요양 시: 재요양 시에는 새로이 요양이 시작되는 것으로 보아, Versajet 등 특정 치료재료의 지급 한도(예: 최대 2개)도 다시 적용받을 수 있습니다.