산재보험과 건강보험의 중복 적용은 어떻게 되나요?

산업재해보상보험법에 따른 요양급여와 국민건강보험법에 따른 요양급여는 동일한 사유로 중복하여 받을 수 없으며, 산재보험이 우선 적용됩니다.

산재보험 우선 적용 원칙

1. 우선 적용: 근로자가 업무상 재해를 입어 산재보험 요양급여를 신청한 경우, 공단이 산재 여부를 결정하기 전까지는 건강보험을 이용할 수 있습니다.
2. 비용 정산: 건강보험으로 먼저 치료를 받은 후 나중에 산재보험 수급권자로 결정되면, 건강보험공단이 부담한 비용은 산재보험에서 정산하여 처리합니다.
3. 본인부담금 환급: 건강보험 이용 시 근로자가 납부한 본인 일부 부담금은 산재보험 의료기관에 납부한 후, 공단에 청구하여 환급받을 수 있습니다.

주의사항

• 중복 급여 제한: 동일한 업무상 재해에 대해 산재보험 급여를 받으면, 그 금액의 한도 내에서 건강보험 급여는 제한됩니다.
• 제3자 행위: 제3자의 행위로 인한 재해로 건강보험 급여를 받은 경우, 공단은 그 비용 한도 내에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리(구상권)를 가집니다.
• 정산 절차: 요양 종결 후 2년 이내에 건강보험으로 요양급여를 받은 경우, 공단은 국민건강보험공단이 부담한 비용을 지급할 수 있습니다.