산재처리 시 선지급한 병원비를 100% 돌려받을 수 있나요?

산재 승인 전 근로자가 선지급한 병원비는 실제 지출한 금액 전액이 아닌, 산업재해보상보험법에서 정한 요양급여 산정기준에 따라 결정된 금액만 돌려받을 수 있습니다.

산재보험에서 지급하는 요양급여는 건강보험 요양급여 기준을 따르며, 병원에서 실제 청구한 금액이 이 기준을 초과하거나 비급여 항목이 포함된 경우 해당 초과분은 보상 대상에서 제외될 수 있습니다. 따라서 본인부담금 전액을 환급받지 못하는 경우가 일반적입니다.

다만, 본인이 부담한 비용 중 산재보험법상 요양급여 범위에 해당하는지 확인이 필요한 경우 다음과 같은 절차를 활용할 수 있습니다.

1. 본인부담금 확인 요청: 근로복지공단에 '진료비 본인부담금 확인 요청서'를 제출하여, 본인이 부담한 비용이 요양급여 범위에서 제외되는 비용(비급여)인지 확인을 요청할 수 있습니다.
2. 과다본인부담금 환급: 공단 심사 결과, 의료기관이 요양급여 범위를 초과하여 부당하게 더 징수한 금액(과다본인부담금)이 확인되면, 해당 의료기관을 통해 환급받을 수 있습니다.
3. 비급여치료비 승인: 의학적으로 반드시 필요한 비급여 항목(희귀의약품, 신의료기술 등)에 대해서는 별도의 '비급여치료비 승인요청서'를 제출하여 요양급여로 인정받을 수 있는 제도가 있으므로, 해당 사항이 있다면 관할 근로복지공단에 신청하시기 바랍니다.

상급병실 사용료나 치료 목적이 아닌 진료 등은 원칙적으로 요양급여 범위에서 제외되므로, 구체적인 환급 가능 여부는 진료비 세부내역서와 진료기록부를 지참하여 관할 근로복지공단에 상담받으시는 것을 권장합니다.