뇌출혈 추가상병 승인 후 산재 공단에 청구하지 않고 실비보험금만 수령할 경우 문제가 발생하나요? 실비 보장 비율이 낮아질까 봐 공단 청구를 고민 중입니다.

추가상병 승인 이후 산재보험 요양급여를 청구하지 않고 실손보험금만 수령하는 것은 향후 보험사로부터의 환수 위험과 산재보험의 보장 혜택 상실이라는 측면에서 불이익이 발생할 수 있습니다.

1. 실손보험금 환수 위험 (이득금지의 원칙)

실손보험은 실제 발생한 손해액만을 보상하는 '이득금지의 원칙'을 따릅니다. 이미 실손보험금을 수령한 상태에서 추후 산재보험으로 동일한 치료비에 대해 요양급여를 받게 되면, 실손보험사는 중복 보상을 이유로 이미 지급한 보험금에 대해 환수(회수)를 요구할 수 있습니다. 이는 보험 약관 및 보험업법에 근거한 정당한 절차이므로, 산재 승인 사실이 확인되는 즉시 보험사에서 환수 절차를 진행할 가능성이 매우 높습니다.

2. 산재보험 청구의 실익

산재보험은 건강보험 급여 항목을 전액 보상하며, 비급여 항목에 대해서도 산재보험 요양급여 기준에 따라 보상 여부가 결정됩니다. 실손보험의 보장 비율이 낮아질 것을 우려하여 산재 청구를 하지 않는 것은 다음과 같은 측면에서 손해일 수 있습니다.

• 보장 범위의 차이: 산재보험은 급여 항목에 대해 본인부담금 없이 전액 보상하므로, 실손보험에서 보장하는 비율(40~90%)보다 실질적인 보장 수준이 높을 수 있습니다.
• 휴업급여 등 추가 보상: 산재 승인을 받으면 치료비뿐만 아니라 요양 기간 동안 취업하지 못한 기간에 대해 평균임금의 70%를 휴업급여로 받을 수 있습니다. 이는 실손보험에서는 보장하지 않는 항목으로, 산재 청구를 포기할 경우 이 큰 보상을 모두 잃게 됩니다.

3. 대응 방안

• 산재보험 우선 처리: 업무상 재해가 명확하다면 산재보험을 우선적으로 처리하는 것이 원칙입니다. 산재보험에서 보상하지 않는 비급여 항목에 대해서만 실손보험을 청구하는 것이 가장 안전한 방법입니다.
• 정산 절차 확인: 이미 실손보험금을 수령한 상태에서 산재 승인을 받았다면, 보험사에 산재 승인 사실을 알리고 중복 보상된 금액을 정산하는 것이 향후 발생할 수 있는 분쟁을 예방하는 길입니다.
• 전문가 상담: 산재보험의 보상 범위와 실손보험의 약관은 개인별로 차이가 있으므로, 산재 전문 노무사나 손해사정사를 통해 본인의 상황에서 어떤 선택이 경제적으로 더 유리한지 구체적인 보상액을 비교 검토하시기 바랍니다.