이미 산재 승인을 받은 상태에서 진료비에 대해 산재보험 청구를 하지 않고 실비 보험금만 유지하는 것이 법적으로 문제가 되나요?

산재 승인된 상병에 대해 발생한 치료비를 산재보험으로 청구하지 않고 실손보험금만 수령하는 것은 보험사의 환수 조치나 산재 보상 혜택 상실이라는 측면에서 근로자에게 불리할 수 있습니다.

1. 산재보험 청구의 의무와 실익

산재보험은 업무상 재해에 대해 국가가 보장하는 강제 보험으로, 근로자가 정당한 보상을 받을 권리이자 의무입니다. 산재보험을 청구하지 않는다고 해서 법적으로 처벌받는 것은 아니지만, 다음과 같은 측면에서 손해가 발생합니다.

• 휴업급여 및 장해급여 상실: 산재보험은 치료비(요양급여)뿐만 아니라, 치료 기간 중 일을 하지 못해 발생하는 소득 손실을 보전하는 휴업급여(평균임금의 70%)를 지급합니다. 실손보험은 오직 의료비만 보장하므로, 산재 청구를 포기하면 휴업급여라는 큰 보상을 모두 잃게 됩니다.
• 급여 항목 전액 보장: 산재보험은 건강보험 급여 항목에 대해 본인부담금 없이 전액 보장합니다. 실손보험은 가입 시기에 따라 자기부담금이 발생할 수 있으나, 산재보험은 본인부담금이 없으므로 장기적인 치료비 측면에서 훨씬 유리합니다.

2. 실손보험 환수 문제

실손보험은 '이득금지의 원칙'에 따라 실제 지출한 의료비 이상의 보상을 금지합니다. 이미 실손보험금을 수령한 상태에서 추후 산재보험으로 동일한 치료비에 대해 요양급여를 받게 되면, 보험사는 중복 보상을 이유로 이미 지급한 보험금에 대해 환수(회수)를 요구할 수 있습니다. 이는 보험 약관상 당연한 절차이므로, 산재 청구를 하지 않는다고 해서 이 문제가 근본적으로 해결되는 것은 아닙니다.

3. 권장 대응 방안

• 산재보험 우선 처리: 업무상 재해가 명확하다면 산재보험을 통해 요양급여와 휴업급여를 받는 것이 원칙입니다. 산재보험에서 보상하지 않는 비급여 항목에 대해서만 실손보험을 청구하는 것이 가장 안전하고 경제적인 방법입니다.
• 정산 절차 진행: 이미 실손보험금을 수령했다면, 산재 승인 사실을 보험사에 알리고 중복 보상된 금액을 정산하는 것이 향후 발생할 수 있는 분쟁을 예방하는 길입니다.
• 전문가 상담: 실손보험의 보장 범위와 산재보험의 보상액은 개인별로 차이가 큽니다. 산재 전문 노무사나 손해사정사를 통해 본인의 상황에서 어떤 선택이 경제적으로 더 유리한지 구체적인 보상액을 비교 검토하시기 바랍니다.