산재보험 본인일부부담금은 어떻게 돌려받을 수 있나요?

산재보험 요양급여 수급권자로 결정되기 전에 건강보험 요양급여를 먼저 받아 본인이 일부 부담금을 낸 경우, 그 금액이 산재보험 요양급여에 해당하면 공단에 청구해 돌려받을 수 있습니다.

• 적용 상황: 요양급여 신청을 한 사람이 공단의 요양급여 결정이 나기 전에 국민건강보험 요양급여나 의료급여를 먼저 받은 경우입니다.
• 청구 대상: 산재보험 의료기관에 납부한 본인 일부 부담금 중, 산재보험 요양급여(제40조제5항에 따른 요양급여)에 해당하는 금액입니다.
• 청구 방법: 본인이 부담한 비용이 요양급여 범위에서 제외되는 비용인지 확인해 달라고 공단에 요청할 수 있고, 요양급여 수급권자로 결정된 뒤에는 납부한 본인 일부 부담금 중 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있습니다.
• 확인·정산 절차: 공단은 청구된 비용이 업무상 부상·질병 증상에 대한 것인지, 요양 종결 후 2년 이내 국민건강보험 요양급여인지, 국민건강보험 요양급여 기준에 맞게 지급됐는지 등을 확인해 지급 여부와 금액을 결정합니다. 요양급여 범위에 해당하는 비용으로 확인되면 그 내용을 산재보험 의료기관에도 알립니다.
• 과다본인부담금 처리: 산재보험 의료기관이 받아야 할 금액보다 더 많이 받은 경우(과다본인부담금)는 지체 없이 그 금액을 본인에게 지급해야 하고, 의료기관이 지급하지 않으면 공단이 해당 의료기관에 지급할 진료비에서 공제해 본인에게 지급할 수 있습니다.

다만 실제 환급 여부와 금액은 업무상 재해로 인정된 부상·질병의 증상에 대한 진료인지, 산재보험 요양급여 기준에 맞는지에 따라 달라지므로, 요양을 받은 내역과 산재보험 승인 여부를 함께 확인하는 것이 필요합니다.