산재보험 요양급여 수급권자로 결정되기 전에 납부한 건강보험 본인부담금은 언제 청구할 수 있나요?

산재보험 요양급여 수급권자로 결정되기 전에 건강보험 요양급여를 먼저 받아 본인일부부담금을 낸 경우, 공단이 요양급여 수급권자로 결정한 뒤 그 납부한 본인일부부담금 중 산재보험 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있습니다.

• 청구 시점: 요양급여 신청을 한 사람이 공단의 요양급여 결정이 나기 전에 국민건강보험 요양급여나 의료급여를 먼저 받은 경우가 대상입니다. 따라서 먼저 요양급여 수급권자로 결정되어야 그 이후에 본인부담금을 청구할 수 있습니다.
• 청구 대상 금액: 산재보험 의료기관에 납부한 본인 일부 부담금 중, 산재보험법 제40조제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액입니다.
• 확인 절차: 공단은 청구된 비용이 업무상 부상·질병 증상에 대한 것인지, 해당 업무상 부상·질병에 대한 요양이 종결된 후 2년 이내에 받은 국민건강보험 요양급여인지, 국민건강보험 요양급여 기준에 맞게 지급됐는지 등을 확인해 지급 여부와 금액을 결정합니다.
• 과다본인부담금 처리: 산재보험 의료기관이 받아야 할 금액보다 더 많이 받은 경우(과다본인부담금)는 지체 없이 그 금액을 본인에게 지급해야 하고, 의료기관이 지급하지 않으면 공단이 해당 의료기관에 지급할 진료비에서 공제해 본인에게 지급할 수 있습니다.

실제 환급 여부와 금액은 업무상 재해로 인정된 부상·질병의 증상에 대한 진료인지, 산재보험 요양급여 기준에 맞는지에 따라 달라지므로, 요양을 받은 내역과 산재보험 승인 여부를 함께 확인하는 것이 필요합니다.