비급여 항목도 산재로 환급받을 수 있는 방법이 있나요?

비급여 항목이라도 일정 요건을 충족하면 산재보험에서 환급받을 수 있는 방법이 있습니다. 다만 모든 비급여가 자동으로 보상되는 것은 아니고, 치료에 반드시 필요한 비급여라는 점이 인정되어야 하며, 개별요양급여(비급여치료비) 제도를 통해 별도로 승인받아야 합니다.

비급여가 원칙적으로 보상되지 않는 이유

• 산재보험 요양급여는 건강보험 요양급여기준을 바탕으로 산정되고, 그 기준에서 정한 급여항목 중심으로 지급됩니다.
• 그래서 실제 지출한 치료비 전액이 아니라, 산재보험에서 정한 산정기준에 맞는 범위에서만 지급되는 것이 일반적입니다.
• 치료 중 포함된 비급여 항목은 원칙적으로 공단 보상대상이 아니어서 본인이 부담해야 하는 경우가 많습니다.

비급여 항목을 보상받을 수 있는 방법

1. 개별요양급여(비급여치료비) 제도 활용

   • 국민건강보험이나 산재보험 요양급여 산정기준에서 요양급여로 정하지 않은 진료항목과 비용이라도, 산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되면 공단이 요양급여로 인정할 수 있습니다.
   • 신청 대상은 대체로 다음과 같은 비급여 항목입니다.
     • 국민건강보험 비급여 대상 항목(일정 제외 항목 제외)
     • 행위 급여·비급여 목록상 비급여 행위
     • 약제급여 목록·급여상한금액표에 해당하지 않는 비급여 약제
     • 치료재료 급여·비급여 목록상 비급여 치료재료
     • 실질적으로 비급여로 운영되는 행위·약제·치료재료 중 일정 요건을 충족하는 것
   • 다만 업무상 부상·질병 치료 목적이 아닌 진료·투약, 상급병실 사용료 차액(예외 요건 미충족 시), 선택진료 추가 비용(예외 요건 미충족 시) 등은 신청 대상에서 제외될 수 있습니다.

2. 신청 방식

   • 산재근로자 또는 보험가입자(사업주)가 요양비 청구서, 비급여치료비 승인요청서와 함께 진료비내역서, 진료기록부 등을 관할 공단에 제출할 수 있습니다.
   • 공단은 자문위원회 심사 등을 거쳐 필요성을 심의하고, 인정되면 요양급여로 승인할 수 있습니다.

3. 사업주에게 별도 청구 검토

   • 비급여 치료비 문제가 해결되지 않는 경우, 사업주의 안전배려의무 위반 등을 이유로 사업주에게 손해배상을 청구할 수 있는지도 검토할 수 있습니다.
   • 이 부분은 사실관계와 책임 관계에 따라 달라지므로, 필요하면 법률 검토를 병행하는 것이 좋습니다.

놓치기 쉬운 점

• 비급여라고 해서 모두 개별요양급여 대상이 되는 것은 아니고, 의학적으로 반드시 필요한 치료인지가 핵심 판단 요소입니다.
• 상급병실 사용료, 선택진료 추가 비용 등은 예외 요건이 맞아야 인정될 수 있습니다.
• 치료 목적이 아닌 진료·투약은 보상 대상에서 제외될 수 있습니다.

실무에서 확인할 일

• 본인이 부담한 비급여 항목이 치료상 필수였는지를 진료기록 등으로 설명할 수 있어야 합니다.
• 공단에 개별요양급여(비급여치료비) 승인 신청이 가능한지, 해당 항목이 신청 대상인지 확인해 보아야 합니다.
• 근재보험 가입 사업장이라면 근재보험을 통한 보상 가능성도 함께 살펴보는 것이 좋습니다.

결론적으로, 비급여 항목도 치료에 꼭 필요한 비급여라면 개별요양급여 제도를 통해 산재 보상을 받을 가능성이 있지만, 자동 지급되는 것이 아니라 별도 심사와 승인이 필요합니다.