업무상 질병으로 인한 추가상병 신청이 불승인되었을 때 이의제기는 어떻게 하나요?

추가상병 요양급여 신청이 불승인된 경우에는 산재보험법상 심사 청구와 재심사 청구를 통해 이의제기를 할 수 있습니다. 불승인 통보를 받은 날부터 90일 이내에 제기해야 하므로, 결정문을 받은 시점을 기준으로 기한을 먼저 확인하는 것이 중요합니다.

1. 심사 청구(1단계)

• 근로복지공단의 보험급여 결정(추가상병 요양급여 불승인 포함)에 불복하면 공단에 심사 청구를 할 수 있습니다.
• 심사 청구는 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 해야 합니다.
• 청구서는 그 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 공단에 제출하며, 소속 기관은 5일 이내에 의견서를 첨부해 공단에 보내야 합니다.
• 공단은 심사 청구서를 받은 날부터 60일 이내에 심사위원회 심의를 거쳐 결정을 해야 하고, 부득이한 경우 한 차례만 20일을 넘지 않는 범위에서 연장할 수 있습니다.
• 심사 청구서에는 청구인 정보, 대상 결정 내용, 결정을 안 날, 청구 취지와 이유, 고지 유무 및 내용 등을 적고, 청구인이 재해를 입은 근로자가 아니면 재해 근로자의 이름과 재해 당시 소속 사업 명칭·소재지도 함께 적어야 합니다.

2. 재심사 청구(2단계)

• 심사 청구 결정에 불복하면 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 할 수 있습니다.
• 재심사 청구는 심사 청구 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기해야 합니다.
• 다만 업무상질병판정위원회 심의를 거친 보험급여 결정에 불복하는 경우에는 심사 청구를 거치지 않고 바로 재심사 청구를 할 수 있으며, 이때는 해당 보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기합니다.
• 재심사 청구도 공단 소속 기관을 거쳐 재심사위원회에 제출하며, 재심사위원회는 청구서를 받은 날부터 60일 이내에 재결을 해야 하고 부득이한 경우 한 차례만 20일 범위 내에서 연장할 수 있습니다.

3. 주의할 점

• 심사 청구와 재심사 청구는 그 자체로 보험급여 결정의 집행을 정지시키지 않습니다. 다만 재심사위원회는 중대한 손실을 피하기 위해 긴급한 필요가 있으면 집행을 정지시킬 수 있습니다.
• 청구 기간을 넘기거나 법령 방식을 위반해 보정할 수 없는 경우, 또는 정해진 보정 기간에 보정하지 않으면 각하될 수 있으므로 기간 준수와 서류 보완 요구에 대응해야 합니다.
• 재심사 청구로 권리구제를 받지 못하면 결정 통지를 받은 날부터 90일 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

불승인 사유를 먼저 확인한 뒤, 업무 관련성·의학적 소견·추가상병 발생 경위를 뒷받침할 자료를 보완해 심사 또는 재심사 청구에 반영하는 것이 중요합니다. 최신 개정 사항을 별도로 확인해 보시는 것을 권장드립니다.