평가 대상 질환이 아닌 경우에도 진단서 작성이 가능한가요?

진단서는 원칙적으로 의사가 직접 진찰하거나 검안한 환자에 대해서만 작성할 수 있고, 평가 대상 질환인지 여부 자체가 진단서 작성 가능 여부를 결정하는 기준은 아닙니다.

핵심은 ‘어떤 질환을 평가하느냐’보다 직접 진찰·검안을 했는지, 그리고 진단서 기재사항을 갖출 수 있는지입니다. 의료법 제17조제1항은 의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안한 의사·치과의사·한의사가 아니면 진단서·검안서·증명서를 환자 등에게 교부하지 못한다고 정하고 있습니다. 즉, 진찰·검안을 하지 않은 상태에서는 진단서를 새로 작성할 수 없습니다.

다만 이미 진찰·검안한 환자에 대해서는 반드시 특정 평가 대상 질환만 진단서로 써야 하는 것은 아닙니다. 의료법 시행규칙 제9조는 진단서에 환자의 성명·주민등록번호·주소, 병명 및 질병분류기호, 발병 연월일 및 진단 연월일, 치료 내용 및 향후 치료 소견, 입원·퇴원 연월일, 의료기관 및 진찰한 의사의 성명·면허자격·면허번호 등을 적도록 하고 있습니다. 병명은 통계법에 따른 한국표준질병·사인 분류에 따라 기재합니다. 따라서 의사가 직접 진찰하여 병명과 소견을 기록할 수 있다면, 그 내용을 진단서로 작성할 수 있습니다.

주의할 점도 있습니다.

• 진단서 작성의 전제는 직접 진찰·검안이므로, 진찰 없이 과거 기록만 참고해 새로운 진단서를 작성하는 것은 원칙적으로 허용되지 않습니다.
• 다만 환자가 이미 발급받은 진단서의 사본이나, 과거 진료기록부를 참고해 추가 진찰 없이 발급할 수 있는 진료확인서 등은 진료기록 내용 확인 절차에 따라 처리될 수 있습니다.
• 상해로 인한 질병이라면 진단서에 상해 원인, 부위·정도, 입원 필요 여부, 수술 여부, 합병증 발생 가능 여부, 통상 활동 가능 여부, 식사 가능 여부, 상해에 대한 소견, 치료기간 등을 추가로 적어야 합니다.
• 진단서 서식·기재사항 등 세부 사항은 보건복지부령으로 정하므로, 실제 발급 시에는 의료기관의 서식 기준을 확인해야 합니다.

정리하면, 평가 대상 질환이 아니라고 해서 진단서 작성이 무조건 불가능한 것은 아니고, 직접 진찰·검안을 했는지와 진단서 기재사항을 갖출 수 있는지가 더 중요한 기준입니다. 다만 진찰 없이 새로운 진단서를 작성하는 것은 허용되지 않으므로, 구체적인 상황에 따라 발급 가능 여부가 달라질 수 있습니다.