산재보험 의료기관이 아닌 병원에서 치료받으면 요양급여를 받을 수 없나요?

산재보험 의료기관이 아닌 병원에서 치료받았다고 해서 요양급여를 전혀 받을 수 없는 것은 아닙니다. 다만 원칙적으로는 산재보험 의료기관에서 요양을 받아야 하고, 그렇지 않은 경우에는 요양급여 대신 요양비 형태로 지급되는 것이 기본 구조입니다.

• 원칙: 요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양하는 것을 전제로 지급됩니다. 부득이한 경우에는 요양을 갈음해 요양비를 지급할 수 있습니다.
• 예외적으로 요양비가 인정되는 경우: 산재보험 의료기관이 아닌 곳에서 응급진료 등 긴급하게 요양한 경우, 산재보험 의료기관에서 제공되지 않는 요양급여에 드는 비용, 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우에는 요양비를 받을 수 있습니다.
• 국외 재해의 경우: 국외에서 업무상 재해를 입어 국내 의료기관으로 변경할 수 없는 기간(천재·지변, 상병 위중 등)에는 해당 외국 의료기관에 실제 지급한 비용을 요양비로 볼 수 있습니다.
• 요양비 청구 시 확인 사항: 공단은 청구된 비용이 업무상 부상·질병 증상에 대한 것인지, 요양 종결 후 2년 이내 국민건강보험 요양급여에 해당하는지, 국민건강보험 요양급여 기준에 맞게 지급됐는지 등을 확인해 지급 여부와 금액을 결정합니다.

따라서 비지정 병원 치료라도 긴급성·부득이성, 실제 부담한 비용, 업무상 재해와의 관련성이 인정되면 요양비 지급 가능성이 있습니다. 다만 어떤 경우에 해당하는지, 비용 산정과 지급 절차는 개별 사정에 따라 달라질 수 있으므로 구체적인 상황은 관할 근로복지공단에 확인해 보시는 것이 좋습니다.