건강보험 부당이득 환수 처분에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는 구체적인 경우는 무엇인가요?

국민건강보험법상 부당이득 환수에서 말하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’은 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용인데도 이를 청구해 지급받는 행위를 넓게 포함합니다. 단순히 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 숨긴 경우만이 아니라, 관련 법령과 하위 규정에 따르면 지급받을 수 없는 비용임을 알면서도 청구·수령한 경우가 문제 됩니다.

실무상 ‘속임수’는 요양기관이 해당 진료행위가 요양급여비용으로 지급될 수 없다는 사정을 알면서도, 마치 지급 대상이 되는 진료인 것처럼 청구서·진료기록부 등 관련 서류를 실제와 다르게 거짓으로 작성하거나 부풀려 제출하는 등 적극적인 방법으로 공단을 속인 경우를 말합니다. 반면 ‘그 밖의 부당한 방법’은 과실로 그런 사정을 알지 못한 채 청구했을 뿐, 서류를 거짓으로 꾸미는 등 적극적인 기망 행위까지는 하지 않은 경우를 가리킵니다.

여기서 중요한 점은 ‘알았는지 여부’를 요양기관 개설자 본인만 기준으로 보지 않는다는 것입니다. 청구서나 진료기록부 작성이 대리인·피고용인 등 관계자에 의해 이뤄졌다면, 그 관계자 모두를 기준으로 판단합니다. 따라서 개설자가 직접 청구 업무를 챙기지 않아 구체적 내용을 몰랐다는 사정만으로 처분을 피하기 어렵습니다.

또한 행정청이 업무정지 등 처분을 할 때는 해당 진료행위가 법령상 요양급여비용으로 지급될 수 없는 경우에 해당한다는 객관적 사정을 증명하면 되고, ‘속임수’가 아니었다는 점은 처분 상대방인 요양기관이 자신에게 유리한 사정으로 주장·증명해야 하는 영역으로 다뤄집니다. 즉, 단순히 착오일 뿐이라는 점을 스스로 설명하지 못하면 ‘속임수’에 따른 불이익까지 이어질 수 있습니다.

구체적인 유형으로는 입원일수나 내원일수를 부풀려 청구한 경우, 비급여 비용을 환자에게 전액 부담시킨 뒤 다시 요양급여대상으로 청구한 경우, 실제 하지 않은 진료행위·투약·치료재료·약제비를 청구한 경우, 의료행위 건수를 부풀린 경우, 면허자격증 대여·위변조로 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며 청구한 경우, 무자격자 진료나 조제로 발생한 비용을 청구한 경우 등이 제시됩니다.

다만 어떤 행위가 ‘속임수’인지 ‘그 밖의 부당한 방법’인지는 개별 사안의 사실관계와 관련 요양급여 기준, 고시, 심사지침 등을 함께 봐야 판단할 수 있습니다. 특히 다른 행정법률상 지정기준이나 인력기준을 일부 충족하지 못한 상태에서 급여를 받은 경우라고 해서 곧바로 국민건강보험법상 부당이득 징수 대상이 되는 것은 아니고, 국민건강보험법령상 급여기준의 내용과 취지, 다른 법률에 따른 제재 수단 외에 부당이득 징수까지 해야 할 필요성의 정도 등을 함께 고려해 판단해야 합니다.

최신 개정 사항을 별도로 확인해 보시는 것을 권장드립니다.