산재 요양비 중 급여 부분만 지급된 경우, 비급여 부분은 실손보험으로 청구하면 되나요?

산재 요양급여에서 급여 부분만 지급된 경우, 비급여 부분은 원칙적으로 실손의료보험(실비보험)으로 청구할 수 있습니다. 다만 몇 가지 조건과 주의할 점이 있습니다.

• 중복 보상 불가 원칙: 실비보험은 실제 손해만 보상하는 ‘이득금지의 원칙’이 적용되므로, 같은 치료비를 산재와 실비에서 이중으로 받을 수는 없습니다. 산재에서 이미 보상한 급여 부분은 실비 청구 대상이 아닙니다.
• 비급여 항목 청구 가능성: 산재보험에서 지원하지 않는 비급여 항목(예: 특정 약제, 의료기기, 미용적 치료 등)은 실비보험 약관에 따라 보상받을 수 있습니다. 다만 가입 시기, 특약 내용에 따라 보장 범위가 달라질 수 있습니다.
• 실비보험에서 먼저 보상받은 경우: 실비보험으로 먼저 보상받은 뒤 산재가 승인되면, 보험사가 지급한 보험금이 환수될 수 있습니다. 실제 손해가 0원으로 판단되기 때문입니다.
• 산재에서 비급여 일부를 인정하는 제도: 산재보험 비급여치료비(개별요양급여제도)에 따라 의학적으로 반드시 필요한 비급여 항목은 공단 심사를 거쳐 요양급여로 인정받을 수 있습니다. 이 경우 실비보험이 아니라 산재 요양비로 처리하게 됩니다.

따라서 급여 부분만 산재로 지급된 상황이라면, 비급여 부분은 실비보험 약관과 가입 내용을 확인해 청구해 볼 수 있습니다. 다만 실제 보상 여부는 보험사와 가입 시기, 특약에 따라 달라지므로 가입한 보험사에 직접 확인하시는 것이 좋습니다.