요양이 종결된 뒤에도 같은 부상이나 질병 증상으로 치료받을 경우 산재보험에서 비용을 정산받을 수 있나요?

요양이 종결된 뒤에도 같은 업무상 부상·질병의 증상으로 치료받은 경우, 일정 요건을 충족하면 산재보험에서 그 치료비 중 국민건강보험공단이 부담한 금액을 정산받을 수 있습니다. 다만 이 정산은 요양 종결 후 2년 이내에 이루어진 국민건강보험 요양급여 중 종결된 업무상 부상·질병의 증상으로 받은 치료로 한정됩니다.

1. 정산 제도의 핵심 요건

• 산업재해보상보험법 제90조의2제1항은 요양급여나 재요양을 받은 사람이 요양이 종결된 후 2년 이내에 국민건강보험법 제41조에 따른 요양급여를 받은 경우, 그 요양급여가 종결된 업무상 부상·질병의 증상으로 받은 것일 때에 한해 공단이 국민건강보험공단이 부담한 금액을 지급할 수 있다고 정하고 있습니다.
• 이 규정은 요양 또는 재요양이 종결된 후 2년이 지나지 않은 사람이 법 시행 후 국민건강보험법에 따라 받는 요양급여부터 적용됩니다.

2. 정산 절차와 확인 사항

• 국민건강보험공단은 부담한 금액과 내역을 증명할 수 있는 서류를 첨부해 공단에 지급을 청구합니다.
• 공단은 청구된 비용이 업무상 부상·질병의 증상에 대한 것인지, 요양 종결 후 2년 이내인지, 국민건강보험 요양급여 기준에 맞게 지급되었는지를 확인해 지급 여부와 금액을 결정합니다.

3. 놓치기 쉬운 점

• 정산 대상은 종결된 업무상 부상·질병의 증상으로 받은 치료로 한정되므로, 전혀 다른 질환이나 새로운 원인으로 받은 치료는 이 정산 대상이 아닙니다.
• 요양 종결 여부, 증상 해당 여부, 2년 기간 계산은 치료 시점과 진단 내용에 따라 달라질 수 있어 개별 확인이 필요합니다.
• 이 정산은 건강보험이 부담한 금액을 대상으로 하므로, 본인이 부담한 본인부담금까지 같은 방식으로 당연히 보전된다고 단정할 수는 없습니다.

정리하면, 요양 종결 후 같은 업무상 부상·질병 증상으로 치료받은 경우 종결 후 2년 이내이고 해당 증상에 대한 국민건강보험 요양급여라면 산재보험에서 정산을 받을 수 있는 가능성이 있습니다. 다만 증상 해당 여부와 기간 요건은 치료 내역과 진단 소견을 바탕으로 확인해야 합니다.