의료기관의 진료비 삭감과 환수의 차이점은 무엇인가요?

진료비 삭감과 환수는 건강보험심사평가원(심평원)의 심사 결과에 따라 요양급여비용이 지급되지 않거나 이미 지급된 비용을 회수하는 절차라는 점에서 차이가 있습니다.

1. 진료비 삭감 (감액조정) 요양기관이 심평원에 청구한 진료비 중 심사 결과 급여기준을 초과하거나 부적절하다고 판단된 금액을 공단이 요양기관에 지급하지 않는 것을 의미합니다. 즉, 아직 지급되지 않은 진료비에서 해당 금액을 제외하고 지급하는 절차입니다.

2. 환수 이미 요양기관에 지급된 진료비 중 부당하게 청구되었거나 사후에 부적절한 것으로 확인된 금액을 공단이 다시 거두어들이는 절차입니다. 환수 대상이 발생하면 공단은 요양기관이 향후 청구할 다른 진료비에서 해당 금액을 상계(차감)하는 방식으로 처리합니다.

3. 원외처방 약제비 환수 의료기관의 처방전 발행이 급여기준을 초과한 경우, 공단은 약국에 이미 지급한 약제비(공단부담금)를 해당 의료기관의 진료비에서 상계하여 회수합니다. 이는 의료기관이 직접 약제비를 받은 것은 아니지만, 처방의 책임이 의료기관에 있다고 보아 발생하는 특수한 환수 형태입니다.

요약하자면, 삭감은 '지급 예정액에서 미리 깎는 것'이고, 환수는 '이미 지급된 돈을 다시 빼앗아 오는 것'으로 이해할 수 있습니다.