업무상 질병으로 수술을 받는 경우 산재 처리는 어떻게 하나요?

업무상 질병으로 수술을 받는 경우에도 산재보험의 요양급여 대상이 될 수 있으며, 핵심은 그 질병이 업무상 질병에 해당하는지와 요양급여 신청 절차를 밟는 것입니다.

업무상 질병으로 인정받으려면 산업재해보상보험법 제37조제1항제2호에 따라 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 같은 법 시행령 제34조제1항의 요건을 모두 충족해야 합니다. 즉, ① 업무수행 과정에서 유해·위험요인을 취급하거나 노출된 경력이 있고, ② 업무시간·종사기간·업무환경 등에 비추어 질병을 유발할 수 있다고 인정되며, ③ 유해·위험요인 노출이나 취급이 원인이 되어 질병이 발생했다는 점이 의학적으로 인정되어야 합니다. 업무상 부상 후 발생한 질병이라면 시행령 제34조제2항에 따라 부상과 질병 사이의 의학적 인과관계, 그리고 기초질환·기존 질병이 자연발생적으로 나타난 증상이 아니라는 점도 함께 봅니다.

수술 자체는 요양급여의 범위(진찰·검사, 약제·진료재료, 처치·수술, 입원, 간호·간병, 이송 등)에 포함될 수 있으므로, 업무상 질병으로 인정되면 치료에 필요한 수술 관련 비용도 요양급여로 처리될 수 있습니다. 다만 상급종합병원에서 요양할 필요가 있는 경우에는 응급환자이거나 부득이한 사유가 있는 경우가 아니면 그 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 합니다.

요양급여를 받으려면 공단에 요양급여 신청을 해야 합니다. 신청 시에는 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부합니다. 근로자를 진료한 산재보험 의료기관이 업무상 재해로 판단하면 근로자의 동의를 받아 요양급여 신청을 대행할 수 있고, 이 경우 신청 대행에 동의했음을 확인할 수 있는 서류를 첨부합니다. 공단은 신청을 받으면 7일 이내에 요양급여 지급 여부를 결정해 신청인과 보험가입자에게 알려야 하며, 그 사실을 해당 근로자가 소속된 보험가입자에게도 알리고 보험가입자의 의견을 듣습니다.

공단이 결정을 하기 전에는 국민건강보험 요양급여나 의료급여를 먼저 받을 수 있고, 이후 산재 요양급여 수급권자로 결정되면 납부한 본인 일부 부담금 중 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있습니다. 또한 업무상 질병에 대해 요양 신청을 한 뒤 신청일부터 30일이 지나도록 공단이 결정을 하지 않고, 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것으로 추정된다는 의학적 소견이 있으면, 국민건강보험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금에 대한 대부를 신청할 수 있는 대상에도 해당할 수 있습니다.

놓치기 쉬운 점으로는, 업무상 질병은 사고보다 인과관계 확인에 시간이 오래 걸릴 수 있어 처리기간이 지연될 수 있다는 점, 3일 이하의 요양치료는 산재 요양급여가 아니라 사업주가 부담할 수 있다는 점, 그리고 진폐에 따른 요양급여는 일부 신청 절차에서 달리 취급된다는 점이 있습니다. 수술 부위·질병명·발병 경위·업무 중 노출 요인·진료 소견에 따라 판단이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사안은 진료받은 산재보험 의료기관이나 관할 근로복지공단 지사에 확인해 보시는 것이 좋습니다.

최신 개정 사항을 별도로 확인해 보시는 것을 권장드립니다.