건강보험 비급여 항목과 실손보험 보장 여부는 어떻게 다른가요?

건강보험의 비급여 여부는 건강보험이 해당 진료비를 부담하는 항목인지에 관한 분류이고, 실손보험 보장 여부는 가입한 민간보험 계약에 따라 실제 지출한 비용을 보상받을 수 있는지에 관한 별도 판단입니다. 따라서 건강보험 비급여라고 해서 실손보험금이 자동으로 지급되거나, 반대로 실손보험에서 보장된다고 해서 건강보험 급여가 되는 것은 아닙니다.

건강보험에서 말하는 비급여

「국민건강보험법」상 요양급여는 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 치료, 입원 등이고, 그중 법령과 기준에 따라 급여 대상에서 제외된 항목을 비급여라고 합니다. 비급여 비용은 원칙적으로 환자가 부담합니다. 의료기관은 비급여 항목과 가격을 환자가 알기 쉬운 곳에 게시해야 하고, 일부 항목은 진료 전에 환자에게 항목과 가격을 직접 설명해야 합니다.

실손보험에서 보장되는지

실손보험은 건강보험의 급여·비급여 분류를 그대로 보험금 지급 기준으로 삼는 제도가 아닙니다. 가입한 상품의 약관, 특약 가입 여부, 진료 목적과 구체적인 비용에 따라 지급 여부와 금액이 달라질 수 있습니다. 그러므로 비급여 진료비를 냈더라도 약관상 보장되지 않는 항목이면 보험금을 받지 못할 수 있고, 비급여라는 이유만으로 보장 대상에서 일괄 제외되는 것도 아닙니다.

비급여로 낸 비용이 의심될 때

병원이 비급여로 청구한 비용이 실제로 건강보험 적용 대상이었는지 확인하려면, 진료비 또는 약제비 계산서·영수증을 첨부해 건강보험심사평가원에 ‘요양급여 대상 여부 확인’을 요청할 수 있습니다. 이는 해당 비용이 건강보험 급여 대상인지 확인하는 절차이지, 실손보험금 지급 여부를 심사하는 절차는 아닙니다. 실손보험 청구는 가입한 보험의 약관과 청구 절차에 따라 별도로 판단됩니다.