산재 치료에 필요한 비급여 약제나 치료재료는 어떤 기준으로 인정받을 수 있나요?

산재 치료에 필요한 비급여 약제나 치료재료도 업무상 부상·질병의 치료에 필요하고 적정하다고 인정되면 산재 요양급여로 인정될 수 있지만, 비급여라는 이유만으로 보상되는 것은 아닙니다.

산재 요양급여의 범위와 비용은 원칙적으로 건강보험의 요양급여 기준을 따릅니다. 다만 건강보험 기준에 정해진 내용이 없거나, 그 기준을 그대로 적용하는 것이 근로자 보호에 적절하지 않다고 인정되는 경우에는 별도의 산재 기준을 정해 적용할 수 있습니다. 따라서 건강보험에서 비급여인 항목인지뿐 아니라 산재 치료와의 관련성, 의학적 필요성, 치료의 적정성이 함께 심사됩니다.

공단은 약제비·진료비 청구를 심사할 때 다음을 확인합니다.

• 청구 내용이 산재보험 요양급여 기준을 위반했는지
• 약제나 치료재료가 업무상 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정했는지

예를 들어 산재로 다친 부위나 업무상 질병을 치료하기 위해 의사가 필요하다고 판단한 약제·재료라도, 산재 상병과 무관하거나 치료상 필요성이 인정되지 않으면 불인정될 수 있습니다. 반대로 건강보험 기준에 없다는 사정만으로 곧바로 제외되는 것은 아니며, 별도의 산재 기준이 있는지와 해당 치료의 필요성이 심사됩니다.

이미 본인이 비용을 부담한 경우에는 공단에 그 비용이 요양급여 범위에서 제외되는 비용인지 확인을 요청할 수 있습니다. 청구 시에는 진료비 영수증·세부내역과 함께 해당 약제나 재료가 산재 치료에 필요했던 이유를 확인할 수 있는 의사 소견 등 관련 자료를 준비하면 심사에 도움이 됩니다. 다만 자료 제출만으로 인정이 보장되는 것은 아니며, 최종 지급 여부와 금액은 공단의 심사로 결정됩니다.