제3자의 행위로 인한 건강보험 급여를 받았을 때 가입자가 공단에 제출해야 하는 통보서와 신고 기한은 어떻게 되나요?

제3자의 행위로 본인이나 피부양자에게 건강보험 급여 사유가 생겼다면, 가입자는 「제3자의 행위로 인한 급여 통보서」(별지 제25호서식)를 지체 없이 국민건강보험공단에 제출해야 합니다.

「국민건강보험법 시행규칙」 제28조에 따른 의무이며, 지역가입자는 세대주도 제출할 수 있는 신고 주체에 포함됩니다. 여기서 제3자의 행위로 인한 경우란 다른 사람의 행위 때문에 가입자나 피부양자가 다치거나 아파 건강보험 급여를 받게 된 상황을 말합니다.

• 제출 서식: 별지 제25호서식 「제3자의 행위로 인한 급여 통보서」
• 제출 시점: ‘지체 없이’ 제출해야 합니다. 법령에는 며칠 이내라는 구체적인 일수는 정해져 있지 않으므로, 급여 사유가 제3자의 행위로 발생한 사실을 알게 되면 늦추지 말고 제출하는 것이 안전합니다.
• 제출 대상: 가입자 본인 또는 피부양자에 대한 보험급여 사유가 제3자의 행위로 발생한 경우입니다. 가입자가 지역가입자라면 세대주도 포함됩니다.

제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 그 배상액 한도에서 건강보험 급여가 제한될 수 있습니다. 반대로 공단이 먼저 보험급여를 지급했다면, 공단은 지급한 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 가집니다(「국민건강보험법」 제58조). 통보서 제출 방법이나 별도 첨부서류는 제공된 규정에 구체적으로 제시되어 있지 않으므로, 제출 전 공단에 서식과 접수 방법을 확인하시는 것이 좋습니다. 제공된 규정에는 지체 없이 제출하지 않았을 때의 별도 제재도 명시되어 있지 않습니다.