실손보험금 청구 시 본인부담상한제 적용은 정당한가요?

본인부담상한제 환급금은 원칙적으로 실손보험의 보상대상 의료비에서 제외될 수 있어, 보험사가 그 금액을 공제하고 지급하는 처리는 정당할 가능성이 높습니다.

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년간 부담한 일정 본인부담금이 소득수준 등에 따른 상한액을 넘으면 국민건강보험공단이 초과액을 부담하는 제도입니다. 따라서 나중에 돌려받은 금액은 환자 본인이 최종적으로 부담한 의료비가 아니므로, 실제 부담한 비용을 보상하는 실손보험에서는 그만큼 보험금 산정에서 빼는 것이 일반적인 처리입니다. 가입한 실손보험의 세대나 가입 시기와 관계없이 같은 취지로 적용될 수 있습니다.

다만 공제할 금액과 시점은 실제 환급받은 금액, 환급 대상 진료비, 보험 약관에 따라 확인해야 합니다. 아직 환급 여부나 액수가 확정되지 않았는데 예상액을 먼저 공제했거나, 상한제와 무관한 의료비까지 공제했다면 보험사에 산정내역과 공제 근거를 요청해 다툴 수 있습니다.

국민건강보험법은 본인부담상한액을 초과한 금액을 공단이 부담하고 지급하도록 정하며, 시행령은 상한액의 산정방법을 정하고 있습니다. 공단이 환급액을 통보했거나 지급했다면 그 통보서·지급내역과 병원 진료비 영수증, 보험금 산정서를 대조해 보세요. 보험사의 계산에 이견이 있으면 먼저 서면으로 재산정을 요청하고, 약관상 보장 범위와 실제 지급액을 함께 검토해야 합니다.

참고로 위험분담제 환급금을 실손보험의 실제 본인부담금에서 제외한 사안에서는 서울중앙지방법원 2024. 2. 8. 선고 2023나29897 판결이 환급액을 보상대상에서 제외한 바 있습니다. 이는 본인부담상한제 환급금과 제도는 다르지만, 환자가 최종 부담하지 않은 금액은 보상 대상에서 제외될 수 있다는 점에서 참고할 수 있습니다.