산재 승인 전에 이미 수령한 실손보험금은 어떤 기준으로 정산해야 하나요?

산재 승인 전에 받은 실손보험금은 산재보험이 실제 부담한 치료비와 겹치는지, 그리고 가입하신 실손보험 약관이 그 부분을 어떻게 정하는지를 기준으로 보험사와 정산 여부를 확인해야 합니다. 산재가 승인됐다는 이유만으로 이미 받은 보험금을 전부 반환해야 하는 것은 아닙니다.

실손보험은 일반적으로 실제 부담한 의료비를 보상하는 보험이므로, 산재 처리 후에도 본인이 부담한 비용이 남아 있다면 그 비용의 보상 여부를 약관에 따라 따져볼 수 있습니다. 반대로 산재보험이 부담한 치료비까지 실손보험금으로 지급된 경우에는 그 겹치는 부분이 정산 대상인지 확인해야 합니다. 정산액은 가입 시기·약관·지급 항목·산재 처리 후 본인부담액에 따라 달라지므로, 현재 정보만으로 금액을 확정할 수 없습니다.

산업재해보상보험법 제80조제3항과 시행령 제76조는 같은 재해로 다른 법령에 따른 보상이나 배상금을 받은 경우 산재보험 급여를 조정하는 기준입니다. 이 규정만으로 민간 실손보험금의 반환액이 자동으로 정해지는 것은 아니므로, 실손보험의 정산은 보험계약과 실제 비용 내역을 따로 확인해야 합니다.

정산할 때 확인할 자료와 순서

1. 병원에서 산재 처리 전후의 진료비 영수증과 세부내역서, 실제 본인이 낸 금액을 확인할 수 있는 자료를 준비합니다.
2. 근로복지공단의 산재 요양급여 지급내역 등으로 산재보험이 부담한 금액과 본인부담액을 구분합니다.
3. 실손보험사에 산재 승인 사실과 자료를 제출하고, 이미 지급된 보험금 중 정산 대상 항목·금액 및 약관상 근거를 서면이나 지급내역으로 안내해 달라고 요청합니다.
4. 반환을 요구받으면 전체 보험금을 일괄 반환하기 전에 항목별 계산이 산재 처리액과 실제 부담액에 맞는지 확인합니다. 산재에서 보상되지 않은 비용은 실손 보상 대상인지 약관에 따라 별도로 심사될 수 있습니다.

산재 승인 전에 받은 보험금을 먼저 임의로 돌려주기보다는 보험사의 정산 결과와 근거를 확인한 뒤 처리하시는 편이 안전합니다. 같은 진료비를 중복 청구하거나 산재 승인 사실을 알리지 않은 채 추가 청구하는 일은 피하시고, 가입 당시 약관에 따라 결과가 달라질 수 있다는 점도 유의하세요.