산재 승인 전 건강보험으로 치료받은 경우 나중에 환급받을 수 있는 범위는 어떻게 정해지나요?

산재 승인 전 건강보험으로 치료받고 직접 낸 돈은 승인된 업무상 부상·질병의 치료에 해당하면서 산재보험 요양급여 기준으로 인정되는 본인부담금만 공단에 청구할 수 있습니다. 건강보험으로 낸 금액 전부가 자동 환급되는 것은 아닙니다.

「산업재해보상보험법」 제42조에 따라 산재 요양급여를 신청한 사람은 공단의 결정 전까지 건강보험 요양급여를 받을 수 있습니다. 이후 산재 요양급여 수급권자로 결정되면, 산재보험 의료기관에 납부한 본인 일부 부담금 중 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있습니다.

금액은 주로 다음 사항을 확인해 정해집니다.

• 치료가 산재로 승인된 부상·질병과 관련된 것인지
• 해당 진료·검사·약제·처치·수술·입원·재활 등 항목이 산재보험 요양급여 범위에 들어가는지
• 청구 금액이 요양급여 산정 기준에 맞는지

산재 요양급여의 범위와 비용은 원칙적으로 건강보험 요양급여 기준을 따릅니다. 따라서 비급여 등 건강보험 기준에 포함되지 않는 비용은 산재보험 기준에서도 인정되지 않을 수 있고, 산재와 무관한 진료비도 환급 대상이 아닙니다. 다만 건강보험 기준이 근로자 보호에 적절하지 않거나 기준이 없는 경우에는 별도 산재보험 기준이 적용될 수 있습니다.

청구 전에는 산재 승인 내용과 병원 영수증·진료비 세부내역을 대조해 승인된 상병의 치료비인지, 본인이 실제 부담한 금액이 얼마인지 확인해 두시는 것이 좋습니다. 공단은 청구된 비용이 업무상 부상·질병에 대한 것인지와 요양급여 기준에 맞는지를 확인해 지급 여부와 금액을 결정합니다. 승인 전 치료를 받았더라도 승인된 상병이나 인정되는 급여 항목과 다르면 전액 또는 일부가 지급되지 않을 수 있습니다.

앞서 안내된 신청 후 7일 이내 결정이나 3년의 청구 시효는 현재 제공된 근거만으로 이 본인부담금 청구에 그대로 적용된다고 단정하기 어렵습니다. 구체적인 처리기간과 청구기한은 공단의 결정·안내를 확인하시고, 승인 후에는 영수증과 진료비 내역을 갖춰 가급적 지체 없이 청구하시기 바랍니다.