실비에서 보장되지 않는 항목을 산재보험에서 보장받을 수 있나요?

실손보험에서 보장되지 않는 비용도 업무상 재해의 치료에 필요한 비용으로 산재보험 기준에 해당하면 산재보험으로 보상받을 수 있습니다. 다만 실손보험에서 거절됐다는 이유만으로 산재보험이 대신 지급하는 것은 아닙니다.

산재보험은 업무상 부상·질병의 치료에 필요한 요양급여를 정해진 기준에 따라 지급합니다. 산재 승인 여부뿐 아니라 해당 진료가 승인된 상병 치료와 관련 있는지, 치료에 필요한지, 산재 요양급여 범위에 포함되는지가 중요합니다. 산재보험은 건강보험의 요양급여 기준을 바탕으로 비용을 산정하되, 별도로 정한 기준이 있으면 그 기준을 따릅니다.

따라서 실손보험이 산재에서 이미 보상된 비용이라 지급하지 않는 경우에는 산재보험에서 그 비용이 요양급여로 인정되는지 확인하시면 됩니다. 반대로 실손보험에서 보장하지 않는 비급여 진료라고 해도, 산재보험에서 자동으로 보상되는 것은 아닙니다. 산재 기준에 포함되지 않거나 업무상 재해 치료와 무관한 비용은 본인 부담일 수 있습니다.

우선 산재보험 의료기관에 진료비 항목별 내역과 산재 승인 상병의 치료 관련성을 확인해 달라고 요청하세요. 산재보험 의료기관이 아닌 곳에서 긴급하게 진료받았거나, 산재보험 의료기관에서 제공되지 않는 요양급여 등은 예외적으로 요양비를 청구할 수 있지만, 공단 심사를 거쳐 지급 여부와 금액이 정해집니다(산업재해보상보험법 제40조, 같은 법 시행령 제38조).