조정 사유는 무엇인가요?

요양급여비용 심사·조정에서 적용되는 주요 사유는 다음과 같습니다.

1. 금액 산정착오(A) – 행위·약제·치료재료의 금액이 급여목록표·산정기준과 일치하지 않아 발생한 착오.
2. 요양급여기준 적용착오(B) – 산정지침·수가 등을 잘못 적용한 경우.
3. 요양급여기준 범위초과(C) – 급여 적용 범위를 초과하거나 처방·조제 내역이 확인되지 않은 경우.
4. 계산착오(D) – 명세서상의 금액 합산 오류.
5. 비급여·100% 본인부담 항목 청구(E) – 비급여 또는 전액 본인부담 항목을 요양급여로 청구.
6. 증빙자료 미제출(F) – 약제·치료재료 구입증빙이 누락.
7. 중복청구(G) – 동일 급여를 중복 청구.
8. 소멸시효 경과(H) – 청구 시효가 지난 급여 청구.
9. 진찰료 착오(I) – 진찰료를 100% 본인부담으로 청구한 경우 등. 이 외에도 의료급여·의약분업·코드 누락·허위청구 등 다양한 세부 코드가 존재합니다.