산재로 수술하는 경우 비급여 의료비를 돌려받을 수 있나요?

산재로 수술하면서 낸 비급여 비용은 비급여라는 이유만으로 자동 환급되지는 않지만, 실제로 산재 요양급여 범위에 들어가는 비용을 병원이 본인부담으로 청구했다면 공단에 확인을 요청해 돌려받을 수 있습니다.

산재 요양급여의 범위와 비용은 원칙적으로 건강보험 요양급여 기준을 따릅니다. 다만 근로자 보호에 필요하거나 건강보험 기준에 정해지지 않은 사항은 별도 기준을 적용할 수 있으므로, 병원에서 ‘비급여’라고 안내받았더라도 산재보험에서도 반드시 제외되는 것은 아닙니다. 반대로 산재보험 기준상 제외되는 비용이라면 확인 요청만으로 환급되는 것은 아닙니다.

확인·환급 절차

1. 산재 요양급여를 받은 근로자는 본인이 낸 비용이 요양급여 범위에서 제외되는 비용인지 근로복지공단에 확인을 요청할 수 있습니다. 수술비 영수증, 진료비 세부내역서 등 해당 비용을 확인할 자료를 준비해 요청하시면 됩니다.
2. 공단이 그 비용을 요양급여 범위에 해당한다고 확인하면 산재보험 의료기관에 그 사실을 통보합니다.
3. 병원은 받아야 할 금액보다 더 받은 금액을 확인 요청자에게 돌려줘야 합니다. 병원이 돌려주지 않으면 공단이 병원에 지급할 진료비에서 해당 금액을 공제해 근로자에게 지급할 수도 있습니다.

산재보험 의료기관이 아닌 곳에서 긴급하게 치료받았거나, 산재보험 의료기관에서 제공되지 않는 요양급여 등이라면 예외적으로 요양비 청구가 문제될 수 있습니다. 이 경우에도 비용이 자동으로 지급되는 것은 아니며, 요양비 지급 요건에 해당하는지 공단의 판단을 받아야 합니다.

따라서 먼저 수술한 병원에서 비급여 항목별 진료비 세부내역서와 영수증을 받아, 각 항목이 산재보험 요양급여 기준에서 제외되는 비용인지 공단에 확인 요청하는 것이 좋습니다. 산재 승인 여부와 수술이 업무상 재해로 인한 치료인지도 환급 판단에 영향을 줍니다.