개인보험의 후유장해 판정 시 퇴행성 기왕증은 어떻게 고려되나요?

개인보험의 후유장해는 산재 장해등급이 아니라 가입한 보험약관의 장해분류표와 판정기준에 따라 판단하며, 퇴행성 기왕증의 반영 여부도 약관에 기왕증 감액 조항이 있는지에 따라 달라집니다.

산재보험은 요양이 끝나 증상이 고정된 상태 등을 기준으로 법령상 장해등급을 판정하지만, 개인보험은 계약에 포함된 약관이 기준입니다. 약관에 특정 장해평가방법이나 장해분류표가 정해져 있다면 원칙적으로 그 기준을 적용해야 하고, 산재 장해등급이나 다른 보험에서 쓰는 기준을 그대로 대신 적용할 수는 없습니다. 대법원도 보험약관은 평균적인 보험계약자가 이해할 수 있도록 객관적·일관되게 해석해야 하며, 특별한 사정 없이 약관의 평가방법을 다른 방법으로 바꾸어 적용할 수 없다고 판단했습니다(대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109 판결).

퇴행성 변화가 있다는 사실만으로 보험금이 자동 감액되는 것은 아닙니다. 다만 약관에 계약 전 존재한 질병·신체장해가 사고로 인한 상해를 악화시킨 경우 그 영향을 제외하거나 보험금을 감액한다는 내용이 있다면, 해당 조항과 의학적 자료에 따라 감액 여부와 범위를 다툴 수 있습니다. 기왕증의 영향이 반영되지 않은 채 보험금이 지급된 경우에도, 약관에 근거가 있으면 보험사가 초과 지급분의 반환을 청구할 수 있다는 취지의 판결이 있습니다.

청구 전에는 다음 자료를 모아 약관 기준과 대조하시는 것이 좋습니다.

• 보험증권과 가입 당시 적용 약관, 특히 후유장해 지급률표와 기왕증·기왕장해 관련 조항
• 사고 전 진료기록·영상검사와 사고 후 진료기록·영상검사
• 후유장해진단서 및 장해평가에 사용한 검사·평가방법
• 보험사가 감액을 주장한다면, 적용한 약관 조항과 감액 근거를 서면으로 요청한 자료

약관에 정한 장해평가방법과 실제 진단방법이 다르거나, 사고 전부터 있던 퇴행성 변화가 이번 사고로 얼마나 악화됐는지 다툼이 있으면 의료기록과 약관 문언을 함께 검토해야 합니다. 보험금 청구권의 구체적인 소멸시효는 제공된 자료만으로 확정할 수 없으므로, 청구를 미루지 말고 해당 계약의 약관과 적용 법령을 확인하시는 것이 안전합니다.