산재 요양급여가 불승인될 경우 어떤 절차를 통해 이의를 제기하거나 다툴 수 있나요?

산재 요양급여 불승인 결정에는 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 심사청구를 하거나, 업무상질병판정위원회 심의를 거친 결정이라면 심사청구를 건너뛰고 재심사청구를 할 수 있습니다.

선택할 수 있는 절차

1. 심사청구

   • 불승인 결정을 한 근로복지공단 소속 기관을 거쳐 공단에 청구합니다. 결정에 불복하는 사유와 근거자료를 정리해 결정을 안 날부터 90일 이내에 제출해야 합니다.
   • 청구서에는 청구인의 이름·주소, 불복하는 결정의 내용, 결정을 안 날, 청구 취지와 이유, 불복절차 안내를 받았는지와 안내 내용을 적습니다.
   • 공단 소속 기관은 청구서를 받은 뒤 5일 이내에 의견서를 붙여 공단에 보내며, 공단은 원칙적으로 청구서를 받은 날부터 60일 이내에 결정합니다. 부득이한 사유가 있으면 한 차례 20일 이내로 기간을 연장할 수 있습니다.

2. 재심사청구

   • 심사청구 결정에도 불복하면 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 재심사청구를 할 수 있습니다. 불승인 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 산업재해보상보험재심사위원회에 제출합니다.
   • 다만, 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 보험급여 결정이라면 심사청구를 먼저 하지 않고, 최초 불승인 결정을 안 날부터 90일 이내에 바로 재심사청구를 할 수 있습니다.

준비할 내용

불승인 통지서와 청구서에 적을 결정 내용·인지일을 확인하고, 불승인 이유에 대응하는 자료와 주장을 함께 정리하세요. 예를 들어 업무 내용, 재해 경위, 진료기록 등 결정의 근거를 다투는 데 필요한 자료를 제출할 수 있습니다. 청구는 산업재해보상보험법상 공단의 보험급여 결정에 대한 절차이므로, 일반 행정심판을 별도로 제기할 수는 없습니다.

90일은 통지서를 실제로 받은 날 등 결정이 있음을 안 날을 기준으로 하므로, 통지서의 불복 안내와 날짜를 확인해 기한 안에 접수하는 것이 중요합니다. 기한이 지났거나 어떤 경로가 적용되는지 불분명하다면, 불승인 결정서에 적힌 심의 경과와 안내 내용을 먼저 확인하시기 바랍니다.