교통사고 시 건강보험 처리를 하려면 의료기관에 어떻게 요청해야 하나요?

교통사고 치료를 건강보험으로 받으려면 진료를 시작할 때 접수창구와 의료진에게 건강보험 적용을 요청하고, 자동차보험이나 일반진료로 먼저 접수하지 않도록 하셔야 합니다.

접수할 때는 다음처럼 말씀하시면 됩니다. “교통사고로 다쳤지만 건강보험으로 진료받고 싶습니다. 급여 제한 여부가 필요하면 공단에 조회해 주세요.” 사고 경위와 상대방 유무, 자동차보험 처리 여부를 사실대로 설명하시고 건강보험증이나 신분 확인 자료를 제출하세요.

의료기관에서 진행할 절차

교통사고라고 해서 의료기관이 임의로 건강보험 적용을 거부하거나 급여 제한을 확정하는 것은 아닙니다. 의료기관이 급여 제한 사유에 해당할 가능성이 있다고 판단하면, 진료를 진행하면서 국민건강보험공단에 급여제한 여부 조회를 할 수 있습니다. 공단이 사고 경위 등을 확인해 적용 여부를 판단하며, 조회에 대한 회신은 원칙적으로 접수 후 7일 이내입니다. 따라서 먼저 의료기관에 건강보험 적용 의사를 분명히 밝히고, 필요한 조회 절차를 요청하시면 됩니다.

다만 건강보험이 항상 적용되는 것은 아닙니다. 고의 사고나 고의·중대한 과실에 따른 범죄행위가 원인인 경우, 업무상 재해로 산재보험 등 다른 법령의 보상을 받는 경우 등에는 제한될 수 있습니다(국민건강보험법 제53조). 교통신호 위반이 있었다는 사실만으로 곧바로 ‘중대한 과실’이라고 단정할 수는 없고, 사고가 난 경위와 당시 상황을 종합해 판단해야 합니다.

자동차보험으로 진료를 이미 받은 뒤에는 나중에 건강보험으로 바꾸거나 공단에 치료비를 사후 청구하는 것이 인정되지 않을 수 있습니다. 건강보험을 원하신다면 가능하면 첫 진료 접수 단계에서 요청하세요. 또 제3자로부터 이미 손해배상을 받았거나 받을 수 있는 사정이 있으면 공단의 급여 판단이나 구상 관계에 영향을 줄 수 있으므로, 이를 숨기지 말고 의료기관에 알리시는 것이 안전합니다.