보험약관에 사고 후 180일 기준 규정이 있으면 진단서 발급 시점도 그에 맞춰야 하나요?

보험약관에 ‘사고 후 180일’ 기준이 있다는 이유만으로 진단서도 반드시 사고 후 180일 안에 발급받아야 한다고 단정할 수는 없습니다. 진단서 발급기한인지, 장해 상태를 판단하는 기준시점인지, 보험금 청구기한인지에 따라 의미가 달라지므로 약관 문구를 확인해야 합니다.

약관이 예를 들어 ‘사고일부터 180일이 지난 시점의 장해 상태’를 기준으로 보험금을 판단한다고 정했다면, 이는 그 시점의 상태를 평가한다는 뜻일 수 있으며 진단서를 그날까지 발급받아야 한다는 뜻과는 다를 수 있습니다. 반대로 약관이 진단서 제출기한이나 보험금 청구에 필요한 서류의 제출시점을 명시했다면 그 문구가 문제될 수 있습니다. ‘180일 기준’이라는 표현만으로 진단서 발급기한을 정할 수는 없습니다.

참고로 제공된 법령에는 공무원연금의 장해 확정일을 증상이 안정된 후 6개월이 지나 최종 상태에 이르렀다고 진단된 날로 보는 기준 등이 있습니다. 그러나 이는 해당 제도에 관한 기준이므로, 민간 보험의 약관에 그대로 적용된다고 볼 수는 없습니다.

실무적으로는 보험사에 해당 약관 조항과 함께 다음을 서면으로 확인해 두시는 것이 좋습니다.

• 180일을 사고일을 포함해 어떻게 계산하는지
• 그 날짜가 장해 판정 기준일인지, 진단서 발급기한인지, 청구기한인지
• 180일 무렵 증상이 고정되지 않은 경우 추가 치료 후 발급한 진단서도 인정되는지
• 진단서에 어떤 기준일의 상태와 장해 정도가 기재되어야 하는지

진단서가 180일 이후 발급되었다는 이유만으로 곧바로 보험금 청구가 불가능하다고 단정할 수는 없습니다. 다만 약관에 별도의 청구·서류 제출기한이 정해져 있을 수 있으므로, 사고일과 약관의 정확한 문구를 기준으로 확인하고 진료기록·검사결과·진단서 및 보험사와 주고받은 답변을 보관하시기 바랍니다.