교통사고 치료비를 건강보험으로 처리하려면 병원에서 어떤 절차를 밟아야 하나요?

교통사고가 났더라도 병원이 임의로 건강보험 적용을 거부하는 것이 아니라, 우선 진료한 뒤 병원이 국민건강보험공단에 급여제한 여부를 조회하고 공단의 결정을 적용하는 절차입니다.

1. 진료를 받으면서 사고 경위를 병원에 알리세요. 교통사고로 다쳤다고 설명하고 건강보험 처리를 원한다고 말씀하시면 됩니다. 사고가 있었다는 이유만으로 병원이 자체 판단해 건강보험 적용을 제한하는 방식은 아닙니다.
2. 병원이 공단에 조회합니다. 병원은 급여제한 사유가 의심되는 경우에도 우선 요양급여를 실시하고, 지체 없이 급여제한 여부 조회서를 공단에 보내야 합니다. 환자가 공단에 직접 조회를 신청하는 절차가 아니라, 요양기관이 조회하는 구조입니다.
3. 공단이 사고 경위를 확인해 결정합니다. 공단은 조회를 받은 뒤 원인과 관련 자료를 확인하여 급여 적용 여부를 정하고 병원에 통보합니다. 원칙적으로 조회를 받은 날부터 공휴일을 제외하고 7일 이내에 회신하는 절차입니다. 병원은 공단의 결정을 진료 시작일로 소급해 적용합니다.
4. 결정 전 진료가 끝나거나 7일 동안 회신이 없으면 해당 병원에 대해서는 요양급여를 인정한 것으로 보는 규정이 있습니다. 다만 공단이 뒤늦게 급여제한 결정을 통보하면 병원은 그 통보에 따라야 합니다.

공단은 사고가 고의로 발생했는지, 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위와 관련됐는지, 업무상 재해 등 다른 법령에 따른 보상 대상인지 등을 살펴볼 수 있습니다. 따라서 교통사고라고 해서 항상 건강보험 적용이 되는 것도, 반대로 자동으로 제외되는 것도 아닙니다. 병원에 사고 경위를 숨기지 말고, 조회와 결정 결과를 확인한 뒤 진료비 정산을 받으시는 것이 좋습니다.

근거는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제4조와 「국민건강보험법」 제53조입니다.