주치의 소견과 산재보험 자문의사 의견이 다를 경우 어떻게 대응해야 하나요?

주치의와 산재보험 자문의사의 소견이 다르더라도 자문의사 의견만으로 결론이 확정되는 것은 아니며, 공단의 결정 근거를 확인한 뒤 추가 의학자료를 제출하고 필요하면 정해진 기간 안에 불복 절차를 밟으셔야 합니다.

먼저 공단의 통지서에서 무엇을 결정했는지와 그 이유를 확인하세요. 치료기간 단축·치료종결, 요양급여 불승인, 재요양 불승인 등 결정의 종류에 따라 다툴 내용이 달라집니다. 주치의에게는 공단 판단과 다른 이유를 구체적으로 적은 소견서, 검사결과, 영상자료, 치료기록 등을 준비해 달라고 요청하고, 해당 자료가 공단에 충분히 제출·반영됐는지 확인하는 것이 좋습니다.

특히 공단이 법에 따라 별도의 진찰을 요구한 경우, 특진 결과가 주치의와 자문의사의 소견 모두와 다르면 공단은 다시 진찰해 판단할 수 있습니다. 다시 진찰한 결과로도 판단하기 어려운 경우에는 자문의사회의 심의를 거쳐 결정할 수 있습니다. 따라서 단순히 의견이 다르다는 이유만으로 반드시 재진찰이나 자문의사회의 심의가 이루어진다고 볼 수는 없습니다.

공단의 보험급여 결정 등에 불복한다면 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 심사청구를 할 수 있습니다. 결정한 공단 소속 기관을 거쳐 공단에 제출하며, 청구서에는 대상 결정, 결정 사실을 안 날, 청구 취지와 이유 등을 적어야 합니다. 심사청구가 접수되면 공단은 원칙적으로 받은 날부터 60일 이내에 결정하고, 부득이한 경우 한 차례에 한해 20일 이내에서 연장할 수 있습니다.

심사 결정에도 불복하면 그 결정을 안 날부터 90일 이내에 재심사청구를 할 수 있습니다. 다만 판정위원회의 심의를 거친 보험급여 결정은 심사청구를 거치지 않고 바로 재심사청구를 할 수 있는 예외가 있으므로, 통지서의 결정 종류와 불복 안내를 확인하세요. 기한을 놓치지 않도록 통지서와 봉투·수령일 등 날짜 자료를 보관하고, 청구 이유에는 의료자료뿐 아니라 공단 판단에서 빠졌거나 잘못 해석된 부분을 구체적으로 적는 것이 중요합니다.